با سلام احتراماً به استحضار مي رساند:

شادروان      فرزند      مورث قانوني خوانده/ خواندگان در تاريخ (روز/ماه/سال)  در محل اقامت دائمي خود در       در گذشته اند و اينجانب       به شماره شناسنامه      و خوانده/ خواندگان به ترتيب به شماره‌هاي شناسنامه       ورثه حين الفوت مي باشيم كه گواهي انحصار وراثت صادره به شماره       مورخ (روز/ماه/سال) صادره از شعبه ” شماره و نام شهرستان ”  مستند قانوني وراثت مي باشد. نظر به اينكه لازم است ما ترك صورت برداري گردد و بيم حيف و ميل آن تا قبل از صورتبرداري مي رود فلذا به استناد مواد 167 ، 168و175  قانون امور حسبي صدور قرار مهر و موم تركه مورد استدعاست