باسلام احتراماً به استحضار مي رساند:

اينجانبه به استناد كپي مصدق عقدنامه شماره       مورخ    /    /    باخوانده عقدازدواج دائمي در دفترخانه  “شماره ونام شهرستان”  منعقد كرده ايم. نظر به اينكه حسب مواد 1106 و 1107 قانون مدني تأمين نفقه زوجه بر عهده شوهر مي باشد و خوانده از اين كار استنكاف و خودداري مي نمايد فلذا رسيدگي و صدور حكم به پرداخت نفقه ايام زوجيت از تاريخ       لغايت       به مدت       ماه (و تا زمان رسيدگي و صدور حكم و اجراي دادنامه) فعلاً به ميزان      ريال مستنداٌ به مواد 198 قانون آيين دادرسي دادگاه هاي عمومي و انقلاب در امور مدني و1106و1107 قانون مدني  به انضمام جميع خسارات و هزينه دادرسي در حق اينجانبه مورد استدعاست . براي تعيين ميزان نفقه متعلقه نيز با لحاظ شئونات مربوطه به جلب نظر كارشناس استناد مي نمايد.. ضمناً با توجه به اينكه خواسته در معرض تضييع مي باشد به استناد ماده 108 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي وانقلاب درامور مدني بدواً صدور قرار تأمين خواسته و اجراي آن قبل از ابلاغ وفق ماده 117 آن قانون نيز تقاضا مي شود.