مقاله کامل درباره اختلالات بلعيدن طرح روشي براي ارزيابي پزشكي قانوني

گفتار درماني
اختلالات بلعيدن: طرح روشي براي ارزيابي پزشكي قانوني
چكيده
جهت يك طبقه‌بندي صحيح اشكال در بلعيدن غذا، تحقيقات مفيد و سودمند ريخت‌شناسي كه قادر به تحليل ساختارهاي تشريحي دستگاه گوارش باشد، بدون شك ضروري است، اما مهمترين بررسي‌ها، بررسي كاربردي نظير ويدئوفلورسكوپي، ارزيابي فايبر اپتيك آندوسكوپيك بلعيدن، سينتي گرافي اروفارينو گلويي (حلقي)، فشارسنجي و pHسنجي است. نتايج اين آزمايشات در مورد بيماراني كه از ناراحتي‌هاي بلعيدن رنج مي‌برند، ما را قادربه تشخيص مقدار آسيب دائمي مي‌كند. به عنوان پيامد آسيب رسيدن به دستگاه‌هايي كه براي بلعيدن طراحي شده‌‌اند كه بايد به گونه‌اي باشد كه حداقل عملكرد نسبي را معيوب كند يا كاهش دهد، اما تا اندازه‌اي كه شناخته شود و به روشي اندازه‌گيري شود. از يك ديدگاه قانوني تغييرات در بلعيدن، بر اثر آسيب رسيدن به تركيبات دستگاه گوارشي تنفسي، مي‌تواند در جرم و جنايت‌ها نسبت به افراد يافت شود و خصوصاً در ميان كساني كه به آنها جراحت بدني وارد مي‌شود. در موارد مدني، بلكه در روند‌هاي بيمه‌ي خصوصي و اجتماعي، تشخيص پارامترهاي مورد استفاده به عنوان مرجع براي ارزيابي و تعيين كميت جراحت و آسيب بر حسب بازپرداخت ضروري است. در صورت تاييد سلامتي كامل از لحاظ بيولوژيكي، جراحت يا آسيب به عنوان يك صدمه يا آسيب مهم و حتمي به برخورداري
از سلامتي رواني و بدني به عنوان يك كيفيت زندگي و حيات درنظر گرفته مي‌شود. معياري كه معمولاً بطور بين‌المللي بكار مي‌رود. مفهوم راندمان روحي ـ بدني را محاسبه مي‌كند. با وجود اين، در پزشكي قانوني ايتاليا، هيچ فهرستي براي ارائه تعريف كاملي از تغييرات و دگرگوني‌هاي بلعيدن وجود ندارد. اگر شخصي از اختلالات حلقي و گلويي مستثني شود. در اينجا يك جدول ارزيابي كه اشكالات بعليدن را به پنج دسته طبقات مهم پيش رونده تقسيم مي‌كند، پيشنهاد مي‌شود.
مقدمه
بلعيدن فرآيند بسيار پيچيده‌اي است كه تركيبات عصبي و ماهيچه‌اي متعددي را به يك روش هماهنگ و ترتيبي شامل مي‌شود و بنابراين اختلالات در بلعيدن به هفت مرحله طبق نواحي تشريحي و آناتوميكي مربوط به بلعيدن طبقه‌بندي مي‌شوند.
اكنون ارزيابي قانوني اشكال در بلعيدن اساساً اجزاء حلق و گلو را بدون درنظر گرفتن ديگر تركيبات و عملكردهاي آناتوميك درگيري در عمل بلع مورد بررسي قرار مي‌دهد. خصوصاً بدون درنظر گرفتن ظواهر حنجره‌اي گلويي. در مقابل، به عقيده ما يك بررسي كامل و جامع در مورد مشكلات بلع بايد صورت مي‌گرفت و نبايد بيشتر از اين حد فقط پيشروي غذا در معده درنظر گرفته شود، بلكه بايد شرايطي كه يك فرآيند پيچيده‌تر و مفصل‌تر را دربر مي‌گيرد و نياز به تركيبات عصبي و ماهيچه‌اي متعدد با هماهنگي ترتيبي دارد كه اين تركيبات عصبي و ماهيچه‌اي، ناحيه‌ي دهان تا مري را دربر مي‌گيرد درنظر گرفته شود.
در مورد بيماري كه از اشكالات بلع رنج مي‌برد، اولين اقدام مهم، جستجوي چند ارتباط سببي بين يك پرونده‌ي كيفري و مدني مهم از لحاظ قانوني يا پرونده‌ي بيمه‌ي خصوصي يا اجتماعي و تغييرات در بلعيدن است. در دومين اقدام، تمركز بايد بر روي آسيب با ارجاع به حيطه‌هاي قانوني ذكر شده در بالا قرار گيرد.
عنصر اصلي جهت ارزيابي صحيح اشكال در بلعيدن، اطلاعات تشخيصي ـ باليني با دقت بدست آمده است كه الزاماً بايد شامل آناليز علت و مولد بيماري باشد كه اين آناليز بايد مبتني بر مطالعات كاملاً مستند، عيني و قابل تكرار علائم شناسايي بيماري باشد.
بنابراين، اگر اختلالي در بلعيدن وجود دارد، بايد اثبات شود و هر ارتباط سببي با پديده آسيب ديدگي بايد شرح داده شود.
نمودار باليني اختلال در بلع باز هم مباحثه‌اي باقي مي‌ماند؛ با وجود اين، اكثر نويسندگان بر اين عقيده‌اند كه سودمندترين طبقه‌بندي، از يك ديدگاه باليني ـ تشخيصي، طبقه‌بندي بر اساس علت‌شناسي است (جدول 2).
جهت يك طبقه‌بندي صحيح اشكال در بلعيدن، اولين مرحله‌ي مهم معاينه‌ي دقيق بيمار از لحاظ گفتار در علائم بيماري ـ باليني است كه براي آن هيچ ابزار خاصي (آزمايش باليني) نياز نيست. اگرچه، و به ويژه براي مطالعات قانوني، بررسي‌هاي ابزاري ريخت‌شناسي، با قابليت آناليز عيني و قابل تكرار ساختارهاي آناتوميكي دستگاه گوارش، نظير آندوسكوپي و پرتونگاري مقطعي محاسبه شده (CT) يا
(MRI) ‌بدون شك ضرري هستند، اما مهمترين بررسي‌ها، بررسي‌هاي داراي ماهيت كاربردي هستند كه مي‌توانند اطلاعاتي در مورد توانايي بيماري در بلعيدن فراهم كنند.
روش‌هاي ابزاري جهت بررسي عملكرد بلع
ويديو فلوروسكوپي (شكل 1) در حال حاضر استاندارد و معيار طلايي براي تشخيص و متعاقباً درمان در حال طرح‌ريزي در موارد اختلال در بلع محسوب مي‌شود. با وجود اين، از آنجايي كه به علت تماس بيمار با مقادير بيشتر راديو اكتيويته (پرتوافشاني) تكرار آن مشكل است، به ويژه در طول يك برنامه‌ي پيگيري و تماس با بيمار پس از تشخيص يا درمان كه نياز به آزمايشات راديولوژيكي دارد، روش ايده‌آلي محسوب نمي‌شود. محدوديت‌هاي ديگر مربوط مي‌شود به همكاري بيمار (او بايد به بخشي انتقال داده شود كه آزمايشات صورت مي‌گيرد)، اگر هر مقدار بزاق فرو برده شود، آزمايشات چيزي را مشخص نمي‌كند و كميت فرو بردن قابل امكان مقدار غذا كه مربوط به ناي و حفره ناي مي‌شود را تعيين نمي‌كند.
ارزيابي بلعيدن مربوط به آندوسكوپي فايبر اپتيك (FEES) اكنون اولين روشي است كه به طور معمول در بيماران مبتلا به اشكال در بلع بكار مي‌رود. از آنجايي كه كاربرد آن آسان است، بيمار آن را راحت تحمل مي‌كند (آزمايشات باليني امكان دارد) و مقرون به صرفه است (شكل 2). وقتي نوك آندوسكوپ در تماس با ساختارهاي آناتوميكي متعدد هيپوفارينكس و لارينكس قرار مي‌گيرد، اين روش همچنين براي آزمايش حساسيت آنها سودبخش است.
شكل 1. ويدئو فلورسكوپي: بيمار عمل لوزه‌ي توسعه يافته را از طريق منديبولوتمي بعد از راديوتراپي قبل از عمل براي آماس سرطاني در لوزه سمت راست پذيرفته است. آزمايشات ويدئو فلورسكوپي، جبران‌هاي عملكردي خوبي را در بيماران با داشتن مشكل هم در بلع مايعات و مواد نيمه جامد به دنبال احياي گفتار درماني به معرض نمايش گذاشت.
شكل 2. ارزيابي آندوسكوپي فايبر اپتيك بلعيدن:‌ بالس جامد كمرنگ در قسمت‌هاي حنجره‌اي (پيكان‌هاي مشكي) در بيماران مبتلا به Amyotorophic lateral sclerosis
به علاوه، ويدئو فلورسكپي و FEES در نشان دادن علائم شناخت بيماري نظير فرو بردن قطعات غذا در دستگاه تنفسي و وجود باقيمانده‌ها در حلق همبستگي دارند. (OPES) اخيراً براي بررسي اشكال در بلع معرفي شدخ است. اين آزمايش بخصوص براي آناليز اختلالات كاركردي در طول مراحل متعدد بلعيدن بكار مي‌رود، زيرا امكان يك ارزيابي نيمه كمي از مراحل متعدد را فراهم مي‌كند. به ويژه، امكان محاسبه مدت عبور دهاني (OTT)، مدت عبور حلق (PTT) و مدت عبور از طريق مري غذا را ميسر مي‌كند. شاخص ماندن در دهان (ORI)، شاخص ماندن در حلق (PRI) و شاخص ماندن در مري (ERI) به اضافه‌ي معلوم و معين كردن مقدار هر تكه‌اي كه به داخل دستگاه تنفسي فرو برده مي‌شود. OPES همچنين اطلاعات كيفي در خصوص بلعيدن غذا، نظير افتادن قطعه‌ي غذايي از حفره دهاني قبل از اينكه عمل بلعيدن صورت گيرد، تكه تكه شدن يك قطعه غذايي در حلق به علت كاهش در
فشار زباني (كه باعث مي‌شود بلعيدن 2 يا 3 بار تكرار شود)، برگشت حلقي ـ دهاني يا بازگشت معدوي ـ مري تكه‌هاي غذا يا اختلالات در قدرت حركت گلويي فراهم مي‌كند.
فشارسنجي و pH سنجي ابزارهاي تشخيصي سودمندي براي ارزيابي و بررسي اشكال در بلعيدن غذا در قسمت مري هستند، اگر براي بررسي‌هاي اوليه در بيماران مبتلا به اين بيماري نبايد درنظر گرفته شوند. در حقيقت اشكال در بلعيدن غذا از نوع اختلال در مري بايد پزشك را وادار به ملاحظه‌ي همه اختلالات ارگانيكي كند كه ممكن است مانع عبور يك تكه غذا شوند (آماس سرطاني، مري، تومورهاي خوش خيم، پرده‌هاي گلويي، كوره راه زنكر، تنگي مجراي مادرزادي، عواقب جراحي و غيره). از آنجايي كه ترديد و سوءظن يك تشخيص مي‌تواند منجر به انتخاب صحيح وسايلي شود كه قابليت ارائه‌ي تصاوير مربوط به ريخت‌شناسي را داشته باشند (آندوسكوپي دستگاه هاظمه، سونوگرافي با اشعه‌ي ماوراء بنفش، CT & MRI).
اهميت فشارسنجي براي مطالعه‌ي دگرگوني‌هاي كاركردي در مري پايه‌ريزي شده است، اما اين موضوع اصلي در مطالعات راجع به حلق يا ماهيچه‌ي باسطه‌ي مري نيست، به خاطر اين حقيقت كه تغييرات در آهنگ ماهيچه‌اي، در اين نواحي بسيار سريع‌تر از (و بنابراين مشكل در كشف و يافتن) آنهايي است كه در ناحيه‌ي مري هستند، جايي كه ماهيچه‌ها نرم‌تر هستند.
pHسنجي 24 ساعته صورت گرفته در بخشي كه بيمار در بيمارستان نخوابيده، ولي از آنجا دستور
مي‌گيرد، معمولاً حساس‌ترين آزمايش براي تشخيص بازگشت معدوي ـ مري محسوب مي‌شود و امكان مرتبط كردن علائم را به بازگشت با 95% ويژه و معين بودن و 90% حساسيت ميسر مي‌كند.
ملاحظات پزشكي قانوني
اهميت و ارزش نتيجه‌بخش هر آسيبي كه ناشي از اختلالات در بلعيدن باشد، طبق دايره‌ي قانوني مشمول تغيير مي‌كند.
در حقيقت، از يك ديدگاه كيفري، تغييرات در بلعيدن ناشي از آسيب و جراحت رسيدن به بافت‌هاي دستگاه تنفسي ـ گوارشي (كه داراي ويژگي‌هاي كاربردي چندگانه هستند، چرا كه چندين وظيفه‌ي فيزيولوژيكي دارند) مي‌تواند در جرم و جنايات عليه افراد به ويژه در كساني كه ديگر جراحت بدني ديده شده‌اند يا حداقل در جرائمي كه آسيب و جراحت بدني يك رويداد و پيشامد مرتبط است، يافت مي‌شود. در قوانين كيفري، حمله به سلامتي شخصي، عنصر هدف يك جرم است كه منجر به جراحت يا آسيب شخص مي‌شود.
در موارد مدني و همچنين در موارد خصوصي يا اجتماعي، جريانات بيمه‌اي، ارزيابي خسارت براي آسيب‌هاي شخصي شامل تغييرات در بلعيدن، مشكل سازتر و پيچيده‌تر است. در اين موارد، تشخيص اين موضوع كه كدام پارامترها به عنوان مرجع مورد استفاده براي ارزيابي كردن و تعين اندازه‌ي آسيب و جراحت بر حسب بازپرداخت هستند، ضروري است.
حدود آسيب ديدگي دائمي، به عنوان پيامد آسيب رسيدن به بافت‌هاي طراحي شده براي بلعيدن، بايد به گونه‌اي باشد كه حداقل كم، ‌كاركرد نسبي را
معيوب كرده و كاهش دهد، اما تا اندازه‌اي كه قابل پيگيري باشد و به روشي اندازه‌گيري شود.
قبل از اينكه آسيب و جراحت بيولوژيكي به عنوان يك پارامتر شناخته شدخه معرفي مي‌شود، تنها يك كاهش انتزاعي مختصر در توانايي يك فرد براي انجام هر كار خاص و معيني، در ارزيابي خسارت مورد ملاحظه قرار مي‌گرفت.
با طرح و معرفي سلامتي بيولوژيكي كامل، اين موضوع درنظر گرفته شد و به عنوان يك شرط اساسي تصديق شد كه حتي اگر آن اساساً از يك فرد به ديگري بر اساس ساختمان و وضع طبيعي بيولوژيكي فردي تفاوت داشته باشد، جراحت در ارتباط با ظرفيت و توانايي عمومي كاري يك فرد محسوب نمي‌شود، بلكه به عنوان يك دارايي او و حقوق او براي برخورداري از يكپارچگي روحي ـ بدني به عنوان يك كيفيت زندگي محسوب مي‌شود.
بنابراين حتي به هنگام ملاحظه‌ي جوانب آسيب ديدگي بيولوژيكي، كمترين ناتواني و عجز اهميت به درآمد يك فرد (و بنابراين مسئول بازپرداخت) صرفاً با يك تغيير آناتوميكي نمي‌تواند قرين شود، اما ضرورتاً بايد مشمول درجه‌اي از خسارت و آسيب و مانع كاركردي نسبي شود كه حتي اگر دست كم، به نوعي بر روي توانايي بيولوژيكي فرد و زندگي بالقوه‌ي روزانه‌ي او تاثير بگذارد و متعاقباً كيفيت زندگي او را بدتر كند. به اين دليل است كه انجام آزمايشات كاربردي نظير ويدئوفلوروسكوپي، FEES، فشارسنجي و pH سنجي مهم است.
جدول 3. جدول طرح شده توسط بي.فاتوري، اي.ناچي
طبقه 1 (آسيب بيولوژيكي >5%)
باريك شدن جزئي دستگاه تنفسي با اختلاف بلعيدن زودگذر با درجه‌ي كم براي غذاهاي جامد يا نئوروموتور جزئي و يا كاهش كارآيي حساس دستگاه تنفسي با اختلال در بلع زودگذر و جزئي براي مايعات.
نيازي به رژيم خاص نيست. درمان دارويي غيرضروري است يا اگر نياز باشد خيلي موثر است.
فعاليت‌هاي روزانه تحت تاثير قرار نگرفته است.
طبقه دوم (آسيب بيولوژيكي 20-6%)
باريك شدن نسبي دستگاه تنفسي با اختلال نچندان شديد، اما مزمن در بلع در مورد غذاهاي جامد يا نئوروموتور متوسط و يا كاهش حساس عملكرد دستگاه گوارشي با اختلال نه چندان شديد اما مزمن در بلع مايعات.
هيچ نشانه‌اي از نفوذ يا استنشاق ناي وجود ندارد.
درمان رژيمي يا دارويي ضروري است.
سلامتي عمومي، هيچ نشانه‌اي از سوء تغذيه وجود ندارد.
فعاليت‌هاي روزانه فقط اندكي تحت تاثير قرار مي‌گيرد.
طبقه سوم (آسيب ديدگي بيولوژيكي 35-21%)
اختلال دائمي يا تقريباً دائمي مهم در بلع غذا
تنگي قابل ملاحظه‌ي مجراي دستگاه تنفسي ـ گوارشي با دشواري شديد در بلع غذاي جامد و يا نيمه جامد.
نابهنجاري‌هاي مهم محرك مبني بر اختلال در بلعيدن كه مي‌تواند فقط با تمرينات وضعي يا با تكنيك‌هاي توانبخشي حل شود.
نشانه‌هاي نفوذ به دستگاه تنفس و يا استنشاق (سرفه كردن) تكه‌هاي غذا حين خوردن غذا.
تحليل شرايط سلامتي عمومي، با از دست دادن 10 يا 20% از وزن ايده‌آل بدن.
نياز به يك رژيم غذايي خاص، با واكنش‌هايي بر روي شرايط فيزيولوژيكي ـ‌ فيزيكي بيمار.
نياز به درمان دارويي و يا جراحي.
ناهنجاري‌هاي محرك مهم و اساسي كه ريشه در اشكال در بلع غذا دارند و تنها با تمرينات وضعي يا با تكنيك‌هاي توانبخشي برطرف مي‌شوند.
فعاليت‌هاي روزانه به طور محسوس تحت تاثير قرار مي‌گيرند.
طبقه چهارم (آسيب‌ديدگي بيولوژيكي 60-36%).
اختلال دائمي يا تقريباً دائمي شديد در بلع
تنگي قابل ملاحظه يا ناهنجاري‌هاي محرك جدي دستگاه تنفسي ـ گوارشي، ترشح بزاق، مصرف غذاهاي مايع.
نفوذ به دستگاه تنفسي و استنشاق (سرفه كردن) غذا و بزاق دهان.

فایل : 25 صفحه

فرمت : Word