تحقیق آناتومی ابدومن (كالبد شناسي شكم)

آناتومي شكم

حدود شكم

شكم يا ابدومن بخشي از تنه در زير ديافراگم مي باشد كه تا مدخل لگن امتداد دارد .

• جدار فوقاني شكم سطح تحتاني عضله ديافراگم يا حجاب حاجز مي باشد .
• حد تحتاني شكم سطح قراردادي است كه از مدخل لگن عبور مي نمايد .
• مدخل لگن : از عقب به جلو شامل اولين مهره ساكرال (خاجي) (1S) كه به آن پرومونتوريوم يا دماغه گويند و بالهاي ساكروم كه زائده عرضي آن هستند و مفصل ساكروايلياك (خاجي لگني) دو طرف ، خط قوسي و خط شانه اي كه اين دو كنار داخلي استخوان هيپ مي باشند . بين دو خط قوسي و شانه اي برآمدگي « ايليوپوبيك » قرار دارد كه محل جوش خوردگي اين دو استخوان لگن است درانتهاي داخلي خط شانه اي به تكمه و ستيغ و سمفيز پوبيس مي رسد . سمفيز پوبيس نوعي مفصل غضروفي است كه داراي ديسك مي باشد . جدار هاي قدامي و طرفي و خلفي شكم حاوي عضلات و نيز 5 مهره كمري در خلف مي باشد .

لايه هاي جدار شكم

از خارج به داخل (از سطح به عمق) داراي لايه هايي است كه بطور كلي عبارتند از :

• پوست
• فاسياي سطحي كه دو لايه دارد ، لايه سطحي تر را كمپر يا لايه چربي دار و لايه عمقي را فاسياي اسكارپا مي نامند كه در زير ناف مشخص تر است .
• سه طبقه عضلات مايل خارجي ، مايل داخلي و عرضي شكمي ، ( البته در طرفين خط وسط جلو شكم يك زوج عضلات مستقيم شكم نيز وجود دارد . )
• فاسياي عمقي جدار شكم يا فاسياي ترنسورساليس يا عرضي كه در محل هاي مختلف نام هاي گوناگون دارد. (از جمله فاسياي ديافراگماتيك ، فاسياي ايلياكا ، لايه قدامي تراكولومبار و فاسياي لگن و …)
• بافت همبندي خارج صفاقي
• صفاق جداري شكم

نواحي استخواني جدار شكم

در بالا و جلو غضروفهاي دنده هاي كاذب و در خلف دنده هاي 11 و 12 مي باشند و در جلو و بالا زائدة خنجري استرنوم لمس مي شود . در پايين و جلو سمفيز پوبيس و تكمه پوبيس در خارج آن و خارهاي قدامي فوقاني خاصره و ستيغ خاصره ملموس است . مهره هاي كمري در خلف قرار دارند و خار آنها در پشت قابل لمس است .

مهره كمري نمونه

چهار مهره اول تا چهارم كمري از مهره هاي تيپيك و مشابه مي باشند .

• جسم مهره : بزرگتر از مهره هاي سينه اي و پهن و عرض طرفين آنها بيشتر است .ارتفاع بخش قدامي تنه بيشتر از خلف آن است .
• سوراخ مهره اي: مثلثي است و بزرگتر از مهره هاي سينه اي مي باشد ولي از سوراخ مهره اي گردني كوچكتر است.
• پديكل : كوتاه و قوي است . بريدگي مهره اي تحتاني عميق تر از فوقاني است .
• لامينا : كوتاه ، ضخيم و پهن است به طرف خلف و داخل گرايش دارد .
• خار مهره : چهار ضلعي مستطيل شكل است و به سمت خلف گرايش دارد .
• زوائد عرضي : نازك بوده و به سمت خارج و خلف امتداد دارد و مشابه (جايگزين) دنده ها در قفسه سينه مي باشد .
• زوائد فرعي (accessory): در بخش تحتاني زائده عرضي واقع شده است كه زائده عرضي حقيقي مهره مي باشد
• زوائد مفصلي فوقاني : سطح مفصلي آن به سمت داخل و خلف گرايش دارد ، زائده پستاني يا ماميلاري در كنار خلفي زائده مفصلي فوقاني قرار دارد .
• زائده مفصلي تحتاني : سطح مفصلي آن به سمت خارج و جلو امتداد دارد .

مهره پنجم كمري (5L) : مهره غير تيپيك است .

• زائده عرضي : كوتاه تر و ضخيم ، قاعده آنها به پديكول چسبيده است .
• خار : كوچك و كوتاه و گرد شده است .
• جسم مهره : از تمام مهره هاي ديگر ستون فقرات بزرگتر است .

عناصر سطحي و استخواني جدار شكم

– زائده گزيفوئيد : درمحاذات مهره 9T است

– سمفيز پوبيس : دركنار فوقاني پوبيس در پايين خط مياني – قدامي شكم قرار دارد .

– حاشيه هاي دنده اي: در بخش قدامي- فوقاني و خارجي جدار قدامي شكم قرار دارند . حاشيه دنده اي از غضروف دنده هاي 7 ، 8 ، 9 ، 10 تشكيل شده اند و حد تحتاني خارجي آن به خط ميدآگزيلاري مي رسد . سطح افقي كه از نوك غضروف دنده 10 مي گذرد سطح زير دنده اي نام دارد كه در عقب از مهره 3L عبور مي كند .

– ستيغ ايلياك : از كناره هاي فوقاني استخوانهاي ايلياك در بخش خارج و خلفي پايين شكم واقع شده و در بالاترين بخش ستيغ ايلياك در محاذات 3L و در زير سطح ناف است .

– خار قدامي فوقاني ايلياك (ASIS) : در امتداد سطح دماغه ساكروم واقع شده است .

– تكمه ستيغ ايلياك : در فاصله 5 سانتي متري خلف خار قدامي- فوقاني ايلياك واقع شده و سطح عرضي از تكمه هاي ايلياك در خلف از مهره 5L مي گذرد و اين سطح را ترنس توبركولار مي نامند .

– ناف : در محاذات بين مهره هاي 3L و 4L مي باشد . كمي پايين تر از نقطه مياني خط سفيد قرار دارد . (خط سفيد ( ليناآلبا ) بافت پيوندي رابط بين زائده خنجري جناغ تا سمفيز پوبيس است . )

– سطح ترنس پيلوريك: سطح فرضي و افقي است كه در جلو از نوك غضروف دنده هاي 9 عبور مي كند و در خلف از زير جسم مهره 1L مي گذرد . اين سطح در فاصله بينابيني بريدگي سوپرااسترنال و سمفيز پوبيس واقع شده است و نيز به اندازه عرض كف دست از زائده گزيفوئيد يا خنجري استرنوم پايين تر است و از پيلور معده عبور مي كند و نيز در محاذات ناف کليه ها و فوندوس کيسه صفرا مي باشد.

– سطح ترنس توبركولار: از تكمه هاي ستيغ ايلياك و در محاذات L5  مي باشد .

• سطح ساب كوستال (زير دنده اي): از كنار تحتاني دنده 10هر طرف عبور كرده و در محاذات 3L مي باشد
• سطوح قائم: دو عدد بوده ، راست و چپ و هر يك از وسط ترقوه به وسط رباط اينگوينال يا كشاله ران مي رسد و خطوط ميدكلاويكولار راست و چپ هستند .

نواحي 4 گانه يا ربع هاي شكمي

با يك سطح قائم كه همان خط قدامي- مياني است و يك سطح افقي كه از ناف عبور مي كند . 4 ناحيه يا ربع از نواحي شكمي ايجاد مي شود كه عبارتند از : فوقاني راست و چپ ، تحتاني راست و چپ

نواحي 9 گانه شكمي

بر اساس دو سطح قائم ميدكلاويكولار يا لترال (خارجي) و دو سطح افقي ترانس پيلوريك (1L) و ترنس توبركولار (L5) شكم به 9 ناحيه تقسيم مي شود .

1 – ناحيه اپيگاستريك : بين سطوح قائم و بالاي سطح ترنس پيلوريك

2 و 3 – ناحيه هاي هيپوكندرياك راست و چپ : در طرفين ناحيه اپيگاستريك و در پشت غضروف هاي دنده اي

4 – ناحيه نافي يا اُمبيليكال : ‌بين دو سطح قائم و دو سطح افقي قرار دارد .

5 و 6 – نواحي لومبار و لترال راست و چپ : در طرفين سطوح قائم و دو طرف ناحيه نافي قرار دارد.

7 – ناحيه هيپوگاستريك : در زير ناحيه نافي و بالاي سمفيز پوبيس

8 و 9 – نواحي اينگوينال يا ايلياك راست و چپ : در طرفين ناحيه هيپوگاستريك قرار دارد .

موقعيت احشاي شكمي

• كبد :‌ در ناحيه هيپوكندرياك راست و اپيگاستر و كمي به هيپوكندرياك چپ مي رسد و در زير زائده خنجري استرنوم با فشار روي عضلات مستقيم شكمي شايد حس شود .
• كيسه صفرا :‌ به خصوص فوندوس در پشت نوك غضروف دنده 9 راست واقع شده است و اين نقطه را مورفي مي نامند .
• طحال :‌ در ربع فوقاني چپ يا در ناحيه هيپوكندرياك چپ واقع شده است و در مجاورت دنده هاي 9 و 10 و 11 چپ است و عقب تر از خط ميدآگزيلاري است .
• پانكراس : در امتداد و محاذات خط ترنس پيلوريك قرار دارد . سر آن در زير اين سطح و به سمت راست ، و جسم و دم آن در بالاي سطح ترنس پيلوريک و به سمت چپ مي رود .
• كليه ها : ‌هر كليه هنگام تنفس در حدود cm 3-2 پايين رفته و جابجا مي شوند . ناف كليه در محاذات تقريبي سطح ترنس (1L) پيلوريك است و در حدود چند سانتي متر در خارج سطح قائم مياني است. کليه ها در خلف، مجاور مهره 12T تا 3L هستند . البته كليه راست كمي پايين تر است .
• معده :‌ دريچه كاردياك در حدود cm 5-4 در پايين و سمت چپ زائده گزيفوئيد واقع شده است . دريچه پيلور در سطح ترانس پيلوريك و كمي به راست خط مياني واقع مي شود .
• روده كوچك :‌ در ناحيه نافي عمدتاً و كمي در ناحيه لومبار راست و چپ و هيپوگاستريك است .
• سكوم :‌ در ربع راست تحتاني و يا حفره ايلياك راست واقع مي شود .
• آپانديس :‌ گاه در حفره لگن و هيپوگاستريك آويزان است و يا اغلب پشت سكوم و اطراف آن است. قاعده آن در تلاقي ثلث خارجي و ( دوسوم ) داخلي خطي است که از خار قدامي – فوقاني خاصره به سوي ناف مي رود، قرار دارد و اين نقطه را مک بورني مي نامند.

لايه هاي جدار شكم در خط پارامديان (از جلو به عقب)

1. پوست
2. فاسيا کمپر
3. فاسيا اسکارپا
4. غلاف قدامي رکتوس
5. عضله رکتوس ابدومينيس
6. غلاف خلفي رکتوس
7. فاسيا ترنسورساليس
8. صفاق جداري

لايه هاي جدار شكم در سطح ميدکلاويکولار (از جلو به عقب):

1. پوست
2. فاسيا کمپر
3. فاسيا اسکارپا
4. عضله مايل خارجي
5. عضله مايل داخلي
6. عضله عرضي شکمي
7. فاسيا ترنسورساليس
8. صفاق جداري

فاسياي سطحي شكم

در زير سطح ناف فاسياي سطحي جدار شكم شامل يك لايه سطحي تر به نام لايه چربي كمپر و يك لايه عمقي و غشايي به نام اسكارپا مي باشد

• لايه چربي كمپر در امتداد لايه هيپودرم و فاسياي سطحي ساير بخش هاي بدن است. در ناحيه آلت تناسلي چربي خود را از دست داده و در ناحيه اسكروتوم بنام فاسياي “دارتوس “امتداد پيدا مي كند
• لايه عمقي فاسياي سطحي (اسكارپا)در پرينه يا كف لگن به نام فاسياي كولز (coles) نام مي گيرد كه در اسكروتوم هم موجود است و در ناحيه پنيس يا آلت تناسلي آن را فاسياي باك (Buck) مي نامند اتصالات فاسياي اسكارپا  وكولز به گونه اي است که چنانچه ادرار نشت يافته يا خون در عمق آن جريان يابد نمي تواند به اطراف ركتوم يا به ناحيه ران نفوذ كند زيرا اتصالات اسكارپا در پايين به تكمه پوبيس وتا حدود 10سانتي متر در خارج پوبيس و نيز به جسم پوبيس وكناره هاي قوس پوبيس و فاسياي كولز به غشاي پرينآل مي چسبد. در بالاي ناف دو لايه سطحي وعمقي فاسياي سطحي شكم به يكديگر مي چسبد .

توجه : يك لايه فاسياي عمقي هم روي عضلات جدار شكم را به تفكيك مي پوشاند

اعصاب پوستي جدار شكم

– پوست جدار شكم توسط شش عصب بين دنده اي تحتاني و عصب  (1L) عصب داده مي شود .

– اعصاب پوستي قدامي شكم در جلو به دو شاخه داخلي و خارجي تقسيم شده و به پوست جلو شكم عصب حسي مي دهند . درماتوم ها به ترتيب زير هستند .

– عصب 7T در اطراف زائده گزيفوئيد استرنوم

– عصب 10T در سطح پوست ناف

– عصب 1L در حدود 3 سانتي متري در بالاي سمفيز پوبيس

– ساير درماتوم ها با فواصل مناسب در بينابين ترتيب فوق الذكر واقع مي شوند .

شرايين پوستي جدار شكم

شرايين پوستي قدامي : شاخه هايي از شرايين اپيگاستريك فوقاني و تحتاني مي باشند و به همراه اعصاب پوستي هستند و در خلف عضله مستقيم شكمي قرار دارند .

شرايين پوستي خارجي : شاخه هايي از شرايين بين دنده اي تحتاني بوده و به همراه اعصاب پوستي خارجي هستند.

وريدهاي پوستي جدار شكم

• وريدها به همراه شرايين بوده و وريدهاي سطحي پايين شكم به وريد صافنوس بزرگ در جلو ران مي ريزند .
• چنانچه وريدهاي پورتال يا وريدهاي اجوف فوقاني و تحتاني مسدود شوند، وريدهاي سطحي شكم مسيرهاي ارتباطي و جايگزين مناسبي بوده و گشاد مي شوند .
• وريدهاي توراكواپيگاستريك رابط وريد صافنوس بزرگ با وريد آگزيلاري مي باشند .

لنفاتيك سطحي شكم

• عروق لنفاتيك در بالاي ناف به سوي عقده هاي لنفاوي آگزيلاري به بالا جريان دارند .
• لنف سطحي شكم در زير ناف به سوي عقده هاي لنفاوي اينگوينال سطحي به پايين مي روند .

عضلات جدار شكم

4 زوج عضله در جدارهاي قدامي خارجي شكم موجود است . و عبارتند از عضلات مايل خارجي و داخلي و عرض شكمي و مستقيم شكمي

ليناآلبا يا خط سفيد شكمي :‌ در خط مياني – قدامي شكم قرار داشته و از به هم بافته شدن نيام عضلات پهن شكمي ايجاد شده است .

عضله مايل خارجي  ( Ext. oblique)

• مبدأ : اين عضله توسط 8 زبانه عضلاني از 8 دنده تحتاني شروع مي شود . الياف به سمت پايين و جلو و داخل امتداد مي يابند .
• انتها : در امتداد خط ميدكلاويكولار بخش عضلاني تمام شده و در جلو عضله مستقيم شكمي تبديل به نيام پهن شده و از بالا به پايين به زائده خنجري استرنوم ، خط سفيد ، سمفيز پوبيس ، ستيغ پوبيس و خط پكتينال يا شانه اي پوبيس مي چسبد . الياف عضلاني در خارج و پايين به نيمه قدامي لبه خارجي ستيغ ايلياك مي چسبد . عضله مايل خارجي داراي يك كنار خلفي آزاد مي باشد .

توجه :‌ 4 زبانه فوقاني عضله با 4 زبانه تحتاني عضله سراتوس انتريور تداخل مي كنند .

• رباط اينگوينال (پوپارت) : بخشي از نيام مايل خارجي است كه از خار قدامي فوقاني خاصره تا تكمه پوبيس امتداد دارد . نام ديگر آن رباط كشاله راني يا مُغبني مي باشد . (پوپارت)
• بخش تحتاني داخلي نيام مايل خارجي پيش از رسيدن به تكمة پوبيس دو شاخه شده و قسمت خارجي آن به تكمة پوبيس مي چسبد و به ستون خارجي معروف است . ستون داخلي به سمت ستيغ و سمفيز پوبيس ممتد مي شود و بين دو ستون خارجي و داخلي : حلقه سطحي كانال اينگونال شكل مي گيرد .‌ (در مورد كانال اينگوينال بعداً بحث مي شود . )
• عصب گيري آن از 6 عصب بين دنده اي تحتاني و عصب 1Lاست .

عضله مايل داخلي  (Int. oblique)

• مبدأ: از 3/2(دوسوم) خارجي رباط اينگوينال ، 3/2(دوسوم) قدامي ستيغ ايلياك ، فاسياي توراكولومبار در خلف (نيام لوزي شكلي است در پشت تنه كه ستون مهره اي 6 مهرة‌ تحتاني سينه اي و مهره هاي كمري را  ارتباط مي دهد و برخي عضلات به آن مي چسبند . )
• مسير: از مبادي فوق الذكر الياف به سمت بالا و جلو و به داخل امتداد يافته و جهت الياف نسبت به عضله مايل خارجي به شكل متقاطع است . يعني از ستيغ ايلياك به بالا و داخل گرايش دارد .
• انتها : الياف فوقاني عضله به چهار دندة‌ تحتاني و غضروفهايشان مي چسبند . بخش نيامي عضله در بالا به غضروف دنده هاي 7 و 8 و 9 و زائده گزيفوئيد و خط سفيد و ستيغ پوبيك اتصال مي يابد .

عصب :‌ از 6 عصب بين دنده اي تحتاني و 1L مي باشد .

توجه : در خارج عضله مستقيم شكمي الياف عضلاني به نيام پهن تبديل مي شوند .

• از زائده گزيفوئيد تا چند سانتي متري زير ناف نيام مايل داخلي كه به دو لايه تقسيم شده ، لايه قدامي به جلوي عضلة‌ مستقيم شكمي و لايه خلفي به خلف مستقيم شكمي رفته و نهايتاً به ليناآلبا مي رسند .