مقاله کامل بررسي وجود بيماري سلياك در افراد مراجعه كننده با آفت دهاني

فصل اول
مقدمه و بیان مسئله
1-1 مقدمه و بیان مسئله
آﻓﺖ راﺟﻌﻪ دﻫﺎﻧﻲ (RAS ﻳﺎ Recurrent aphthous stomatitis) ﻳﻚ ﺑﻴﻤﺎري اﻟﺘﻬﺎﺑﻲ راﺟﻌﻪ ﻣﺨﺎط دﻫﺎن و یکی از شایع ترین بیماری های مخاطی می باشد که هر سن و جنسی را درگیر می کند که البته در کودکان و نوجوانان شایع تر ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ و این بیماری ﺑﻪ ﺻﻮرت زﺧﻢﻫﺎي ﻣﻨﻔﺮد ﻳﺎ ﭼﻨﺪﺗﺎﻳﻲ و دردﻧﺎك در ﺑﻴﻤﺎران ﻓﺎﻗﺪ ﺑﻴﻤﺎري ﺳﻴﺴﺘﻤﻴﻚ دﻳﺪه ﻣﻲﺷﻮد. اﻳﻦ زﺧﻢﻫﺎ ﻳﻜﻲ از ﺷﺎﻳﻊﺗﺮﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎريﻫﺎي دﻫﺎن ﻣﻲﺑﺎﺷﻨﺪ ﻛﻪ در 20-5 درﺻﺪ ﺟﻤﻌﻴﺖ ﺟﻬﺎن دﻳﺪه ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ(2-1). ﺗﺸﺨﻴﺺ ﺑﻴﻤﺎري RAS اﺳﺎﺳﺎً ﺑﺮ ﭘﺎﻳﻪ ﺗﺎرﻳﺨﭽﻪ و ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻛﻠﻴﻨﻴﻜﻲ اﺳﺖ و ﻫﻴﭻ آزﻣﺎﻳﺶ اﺧﺘﺼﺎﺻﻲ ﺑﺮاي آﻓﺖ وﺟﻮدﻧﺪارد(3).
ﻋﻮاﻣﻞ زﻳﺎدي در اﺗﻴﻮﻟﻮژي آﻓﺖ ﻣﻄﺮح ﻣﻲﺑﺎﺷﻨﺪ. وراﺛﺖ، ﻋﻮاﻣﻞ ﺧﻮﻧﻲ و اﻳﻤﻨﻲ ﺳﻪ ﻓﺎﻛﺘﻮر اﺻﻠﻲ در ﺑﺮوز زﺧﻢﻫﺎي آﻓﺘﻲ ﻣﻲﺑﺎﺷﻨﺪ(4). ﻋﻼوه ﺑﺮ اﻳﻦ ﻓﺎﻛﺘﻮرﻫﺎي ﻣﺨﺘﻠﻔﻲ ﻣﺎﻧﻨﺪ ﺗﺮوﻣﺎي ﻣﻮﺿﻌﻲ، ﺳﻴﮕﺎر، وﻳﺮوسﻫﺎ، اﺳﺘﺮس، دارو و آﻟﺮژي را در اﻳﺠﺎد RAS دﺧﻴﻞداﻧﺴﺘﻪاﻧﺪ(5-9).
بيماري سلياك، يك اختلال شايع خودايمني است كه در فرد مستعد از نظر ژنتيكي، با دريافت پروتئين گلوتن كه در گندم، چاودار و جو وجود دارد، برانگيخته مي شود. برخلاف عقيده قبلي كه اين بيماري را يك بيماري گوارشي خالص مي شناختند، اين اختلال يك بيماري سيستميك با تظاهرات گوناگون مي باشد. تظاهرات سلیاک بصورت آتیپیکال(بدون علایم و نشانه ها)، تحت بالینی(Silent) و (latent) تاخیری تا فرم های شدید با شکایت گوارشی متغییر می باشد. در چند دهه اخیر شناخت ما از انتروپاتی حساس به گلوتن(GSE) بهبود یافته و فرم های Silent و latent با تست های سرولوژیک تشخیص داده می شود که باعث درمان فوری با رژیم فاقد گلوتن می شود که باعث حفظ سلامتی و جلوگیری از مشکلات بالقوه همراه با GSE مثل لنفوم نان هوچکین روده می شود(10).
در دهه هاي گذشته، بيماري سلياك يك اختلال نادر و منحصر به دوران كودكي شناخته مي شد . در حالي كه در حال حاضر يك بيماري شايع در نظر گرفته مي شود كه امكان بروز آن در هر سني هست .آنزيم ترانس گلوتاميناز بافتي، هم درپاتوژنز بيماري نقش دارد و هم در تشخيص و پيگيري بيماري كاربرد دارد. بيماري سلياك فعال با تظاهرات روده اي يا غيرروده اي، آتروفي و از بين رفتن پرزهاي روده اي، هيپرپلازي كريپت هاي روده اي و تست سرولوژي مثبت آنتي بادي بر عليه اندوميزيال يا ترانس گلوتاميناز بافتي مشخص مي شود که این تست ها حساسیت و اختصاصیت90 تا 95 درصدی دارد و نیز بهترین وسیله بیماریابی در کنار اندازه گیری IgA توتال سرم می باشد. با توجه به شیوع بالای بیماری سلیاک در بیماران دچار کمبود IgA بیماریابی از این نظر مورد نیاز می باشد. تست های سرولوژیک IgA anti EMA و IgA anti tTG در بیماران سلیاک دچار کمبود IgA منفی خواهد بود و همچنین کمبود IgA در
بیماران سلیاک(5-2 درصد) بسیار بیشتر از جمعیت عمومی (کمتر از 5/0 درصد) است. این بیماری با بسیاری از بیماری های دیگری در ارتباط می باشد که یکی از این بیماری ها آفت های راجعه دهانی می باشد. این آفت ها در تعدادي از بيماران مبتلا به سلياك ممكن است تنها تظاهر بيماري باشد(10). اهميت شناخت بيماري سلياك در اين افراد، اين است كه تعداد زيادي از آنان به رژيم غذايي فاقد گلوتن پاسخ داده و آفت ها بهبود مي يابد. از آنجايي كه در هر دو وضعيت آفت دهاني و بيماري سلياك ممكن است تفاوت هاي نژادي نقش داشته باشد، و همچنین رعایت رژیم فاقد گلوتن در بیماران با آفت دهانی که تظاهری از بیماری سلیاک می باشد می تواند منجر به بهبود این بیماری گردد، اين مطالعه در جهت يافتن ارتباط يا همراهي اين دو وضعيت طراحي شده است.
2-1 تعريف واژه‌هاي كليدي
آفت دهاني: زخم های عود کننده و دردناک مخاط دهان
بيماري سلياك: يك انتروپاتي حساس به گلوتن يا انتروپاتي مرتبط با سيستم ايمني است كه به صورت حساسيت دائمي به گليادين گندم يا ساير پرولامينهاي موجود در جو در افرادي كه از نظر ژنتيكي مستعد هستند تعريف مي شود.
رژيم فاقد گلوتن: رژيم غذايي كه در آن از مواد غذايي حاوي گلوتن استفاده نمي شود.
3-1 اهداف و فرضیات
1-3-1 هدف کلی
تعیین وجود بيماري سلياك در افراد مراجعه كننده با آفت دهاني راجعه
2-3-1 اهداف اختصاصی
تعیین فراوانی سنی بیماران با آفت دهانی راجعه.
تعیین فراوانی جنسی بیماران با آفت دهانی راجعه.
تعیین سن شروع آفت در بیماران با آفت دهانی راجعه.
تعیین عود آفت در بیماران با آفت دهانی راجعه.
تعیین ارتباط میان سن و بروز سلیاک در بیماران با آفت دهانی راجعه.
تعیین ارتباط میان جنس و بروز سلیاک در بیماران با آفت دهانی راجعه.
3-3-1 اهداف کاربردی
انجام غربالگری روتین از نظر بیماری سلیاک در بیماران با آفت دهانی راجعه همراه با تست های سرولوژی
انجام آندوسکوپی و تشخیص قطعی موارد سلیاک و درمان آنها.
استفاده از نتایج طرح در برنامه ریزی جهت روتین کردن استفاده از سرولوژی سلیاک در بیماران با آفت دهانی راجعه.
4-3-1 سوالات پژوهش
فراوانی بروز سلیاک در بیماران با آفت راجعه چه میزان می باشد؟
چند درصد مراجعین بر اساس تست های سرولوژی سلیاک، دارای یافته های آندوسکوپی و پاتولوژیک در بیوپسی روده باریک می باشند؟
فصل دوم
پیشینه تحقیق
1-2 بیماری سلیاک
بیماری سلیاک یک علت شایع سوءجذب یک یا چند ماده غذایی می باشد. اگرچه در ابتدا تصور می شد این بیماری عمدتا در سفیدپوستان دیده می شود، اما مشاهدات جدید ثابت کرده اند بیماری سلیاک بیماری شایع با تظاهرات متغییر و توزیع جهانی است که میزان بروز تقریبی آن در ایالات متحده به یک نفر از هر113 نفر می رسد. میزان بروز این بیماری طی 50 سال گذشته افزایش یافته است. سایر نامهای این بیماری عبارتند از: اسپروی غیر گرمسیری، اسپروی سلیاک، بیماری سلیاک بزرگسالان و آنتروپاتی حساس به گلوتن. سن آغاز علائم در این بیماران از نخستین سال حیات تا دهه ی هشتم زندگی می تواند باشد. تعداد بسیار زیادتری از بیماران علائمی دارند که به طور واضح به سوءجذب روده ای مربوط نمی باشد. مثل کم خونی، استئوپنی، ناباروری و علائم عصبی. همچنین تعداد بسیار زیادی از افراد ضرورتا بدون علامت هستند و با توجه به غیر طبیعی بودن بافت شناسی روده ی باریک و آزمایشات سرولوژیک تشخیص داده می شوند و به عنوان بیماری سلیاک خاموش شناخته می شوند و حدود 7 برابر نوع کلاسیک بیماری سلیاک می باشد(11)(شکل 1-2).
/
شکل 1-2 : فراوانی فرم های بیماری سلیاک(Iceberg)(12)
علامت قطعی بیماری سلیاک، غیرطبیعی بودن بیوپسی روده باریک و پاسخ نشانه ها، سوءجذب و تغییرات هیستو پاتولوژیک به حذف گلوتن از رژیم غذایی است. شدت تغییرات بافت شناسی از قسمت پروگزیمال به سمت دیستال روده کاهش پیدا می کند، و این احتمالا بازتاب تماس مخاط روده با مقادیر مختلف گلوتن موجود در غذا است. شدت نشانه های بالینی متناسب با این تغییرات هیستوپاتولوژیک خواهد بود، به طوری که بسیاری از بیماران جدیدا تشخیص داده شده مبتلا به بیماری سلیاک ممکن است بدون علامت باشند. علائم بیماری سلیاک ممکن است با وارد شدن غلات به رژیم غذایی شیرخواران ظاهر شوند، هر چند در اغلب موارد در طی دهه دوم زندگی این علائم خود به خود برطرف می شوند که ممکن است دائمی بوده یا پس از چند سال عود کنند. از سوی دیگر علائم بیماری سلیاک ممکن است نخستین بار در هر سنی در بزرگسالان آشکار شوند. در بسیاری از بیماران فروکش و تشدید خود به خود علائم به دفعات روی می دهد. طیف علائم متغییر است: از سوءجذب شدید مواد غذایی مختلف همراه با اسهال، استئاتوره، کاهش وزن و عواقب کمبود های تغذیه ای تا فقدان هر گونه علائم گوارشی اما همراه با شواهدی از کمبود یک ماده غذایی. در منسوبین بدون علامت بیمار مبتلا به بیماری سلیاک می توان بیماری را با استفاده از بیوپسی روده باریک یا مطالعات سرولوژیک بافتی نشان داد. سهولت دسترسی به این آزمون های سرولوژی سلیاک به افزایش چشمگیر تشخیص بیماری سلیاک منجر شده و
در حال حاضر این تشخیص عمدتا در بیمارانی مطرح می شود که فاقد علائم کلاسیک این بیماری بوده و تظاهرات آتیپیک و تحت بالینی دارند(11).
2-2 اتیولوژی
اتیولوژی بیماری سلیاک ناشناخته است، اما عوامل محیطی و ژنتیکی و ایمونولوژیک در ایجاد بیماری دخیل هستند. علاوه بر نقش محدود کردن گلوتن در درمان، تجویز گلوتن در رکتوم و ایلئوم انتهایی ظاهرا سالم در بیمار مبتلا به بیماری سلیاک موجب تغییرات مورفولوژیک در طی چند ساعت می شود(11).
نقش سیستم ایمنی در آسیب زایی بیماری سلیاک اساسی می باشد و پاسخ های ایمنی ذاتی و اکتسابی در ایجاد این بیماری دخالت دارند. میزان حساسیت و اختصاصی بودن آنتی بادی ضد آندومیزیوم 90 تا95 درصد می باشد و آنتی ژنی که بوسیله آزمون آنتی بادی ضد آندومیزیوم شناسایی می شود، ترانس گلوتامیناز بافتی است که گلیادین را دآمینه می کند و در افراد دارای HLA-DQ8 یا HLA-DQ3 تولید می شود. از تست بررسی آنتی بادی غالبا برای شناسایی بیماران مبتلا به بیماری سلیاک استفاده می شود، بیمارانی که تست مثبت داشته باشند باید بیوپسی دوازدهه از آنها گرفته شود. ارتباط این اتوآنتی بادی با مکانیسم های بیماریزای مسئوول بیماری سلیاک هنوز به طور کامل مشخص نیست. با این حال بی تردید این آنتی بادی در تعیین شیوع حقیقی اسپروی سلیاک در جامعه می تواند بسیار مفید باشد. درمان یک بیمار مبتلا به بیماری سلیاک با پردنیزولون به مدت 4 هفته در حالی که فرد به مصرف گلوتن ادامه می دهد، باعث فروکش کردن علائم و تبدیل ظاهرغیرطبیعی صاف در بیوپسی دوازدهه به شکل طبیعی تر می شود. به نظر می رسد عوامل ژنتیکی نیز در بیماری سایاک دخیل هستند. میزان بروز بیماری سلیاک علامتدار در نژادهای مختلف بسیار متفاوت است و این میزان در منسوبین درجه اول بیماران مبتلا به بیماری سلیاک 10% می باشد. با این حال مطالعات سرولوژیک به روشنی نشان داده اند بیماری سلیاک در سراسر جهان وجود دارد. علاوه بر این تقریبا تمامی بیماران مبتلا به اسپروی سلیاک واجد HLA-DQ8 یا HLA-DQ3 هستند، هر چند تنها بخشی از تمامی افراد واجد DQ2/DQ8 دچار بیماری سلیاک می شوند. فقدان DQ2/DQ8 تشخیص اسپروی سلیاک را رد می کند.
/
شکل 2-2: اتیولوژی بیماری سلیاک(12)
3-2 تشخیص سرولوژی بیماری سلیاک
IgA anti EMA و IgA tTG و بیوپسی روده باریک تست های تشخیصی قابل اعتماد برای بیمای سلیاک می باشند.
IgA anti EMA و IgA tTG بر پایه پاسخ به آنتی ژن tTG و IgA AGA بر پایه پاسخ به آنتی ژن گلیادین می باشد(11).
حساسیت تست سرولوژی IgA anti EMA برای تشخیص بیماری سلیاک 90 درصد و اختصاصیت این تست 99 درصد بوده و قابلیت تکرار آن نیز 93 درصد می باشد و این تست استاندار طلایی تشخیصی بیماری سلیاک می باشد. IgA tTG نیز حساسیت 93 درصد و اختصاصیت 95 درصد و قابلیت تکرار 83 درصد دارد.
IgA AGA و Anti IgA AGA در میان تست های سرولوژی قابلیت اعتماد کمتری دارند و موارد مثبت و منفی کاذب بالایی دارند(12).
احتمال مثبت کاذب برای تست IgA anti EMA و IgA tTG غیر محتمل است. در بیماران با کمبود
IgA اندازه گیری IgM tTG و IgG مفید است ولی غیرحساس و غیراختصاصی است. در بچه های کوچکتر از 2 سال با آنتروپاتی سلیاک خفیف و همچنین افراد با کمبود IgA تست IgA anti EMA و IgA tTG به صورت کاذب منفی گزارش می شود(12).
در صورتی که در مطالعات سرولوژیک آنتی بادی های ضد آندومیزیوم یا tTG ردیابی شده باشند آنها نیز باید پس از آغاز رژیم غذایی عاری از گلوتن ناپدید شوند. با افزایش تعداد بیماران مبتلا به بیماری سلیاک که عمدتا با بررسی سرولوژیک تشخیص داده می شوند طیف تغییرات بافت شناسی که در بیوپسی دوازدهه مشاهده می شوند نیز گسترش یافته و یافته هایی را شامل می شود که به عنوان تغییرات کلاسیک ناشی از بیماری سلیاک می باشد. ترکیبی از حساسیت و ویژگی بالای این دو تست موجب شده است که ای تست برای بررسی بیماران مشکوک به سلیاک یا غربالگری به عنوان تست انتخابی اول پیشنهاد شود. نتایج مثبت باید با بیوپسی قسمت دوم و سوم دئودنوم تایید شود و از انجایی که بیماری سلیاک اغلب به صورت نامنظم و پراکنده اند حداقل چهار تا شش نمونه تهیه شود. نمونه های بدست آمده باید توسط یک پاتولوژیست با تجربه و علاقه مند بر اساس کراتریای Marsh گزارش شود(12)(جدول 1-2).
جدول 1-2 : تظاهرات بافت شناسی در دئودنوم در بیماری سلیاک(12)
تغییرات کلاسیک مشاهده شده در بیوپسی دوازدهه/ژژونوم محدود به مخاط بوده و عبارتند از: 1) افزایش تعداد لنفوسیت های داخل اپی تلیالی 2) فقدان یا کاهش ارتفاع پرزها که منجر به نمای صاف مخاطی می شود، همراه با افزایش تکثیر سلولهای چاله ای که موجب هیپرپلازی چاله های اپی تلیال و از بین رفتن ساختار پرزها همراه با آتروفی پرزها می شوند. 3) نمای مکعبی و هسته هایی که به طور نامنظم در قاعده سلولهای اپی تلیال سطحی قرار ندارند 4) افزایش لنفوسیتها و پلاسماسل ها در آستر مخاطی اگرچه این تظاهرات هیستوپاتولوژیک مشخص کننده بیماری سلیاک هستند اما تشخیصی نمی باشند(شکل 3-2).
/
شکل 3-2 : پاتولوژی موکوزال در بیماری سلیاک: A: بیوپسی دئودنال در بیمار سلیاکی درمان نشده،B: تکرار بیوپسی پس از 6 ماه از دریافت رژیم غذایی بدون گلوتن.
این تظاهرات بافت شناسی مشخص کننده سلیاک هستند اما تشخیصی نمی باشند، زیرا یک نمای مشابه در اسپروی گرمسیری، آنتریت ائوزینوفیلی، عدم تحمل شیر-پروتئین در اطفال و گاه در لنفوم، رشد بیش از حد باکتری ها، بیماری کرون و گاسترینوماهای همراه با ترشح بیش از حد اسد مشاهده گردد. با این حال وجود یک نمای هیستوپاتولوژیک مشخص کننده که با آغاز یک رژیم عاری از گلوتن به حالت طبیعی باز گردد تشخیص بیماری سلیاک را تایید می کند. تجویز مجدد گلوتن با یا بدون بیوپسی مجدد روده باریک ضروری نیست(11).
سلیاک آتیپیک به صورت علایم و نشانه های خارج روده ای مثل کوتاهی قد، آنمی و ناباروری تظاهر می کند. سلیاک تحت بالینی یا Silent نیز تنها در بیماران بدون علایم و نشانه های بالینی و با آزمایشات سرولوژیک اسکرین تشخیص داده می شود. انواع آتیپیکال Silent شایعتر از نوع کلاسیک و تیپیک می باشند.

فایل : 44 صفحه

فرمت : Word