مقاله چگونه از مصرف بی رويه دارو جلوگيری كنيم

چكيده

دارو بعنوان يك كالاي استراتژيك مشمول يارانه در كشور و يك نياز اساسي عامه مردم از اهميت خاصي برخوردار بوده، بطوريكه بر اساس آمار سال 1376 مبلغ 1740 ميليارد ريال مصرف ساليانه دارو و 8/15ميليارد مصرف عددي دارو در كشور گزارش شده است. (در سال 80 از مجموع 4132 ميليارد ريال فروش دارو در سطح كشور، 241 ميليارد ريال آن يارانه  پرداختي توسط دولت بوده است).

به دليل اهميت و تاثيري كه استفاده غير منطقي و غير اصولي از اين كالا هم در اقتصاد خانوار و هم در روند درمان مي تواند داشته باشد، صرفنظر از ساير عواملي كه در فراهمي دارو و يا عدم وجود آن نقش و تاثير دارند، بايد به نقش مردم به عنوان اصلي ترين عامل فرهنگ مصرف دارو و همچنين نقش گروه پزشكي بعنوان تاثير گذارترين ركن فرهنگ تجويز و مصرف دارو توجه جدي نمود.

طبق آمار ارائه شده ميانگين رشد مصرف دارو در كشور چيزي حدود 5/11% مي باشد. در حاليكه همين تعداد در كشورهاي در حال توسعه 7% و در كل جهان 9% گزارش شده است. مسلماً    بي توجهي به مصرف منطقي داروها مي تواند پيامدهاي نامناسبي چون نارضايتي بيمار، طولاني شدن و شدت بيماري، ايجاد عوارض جانبي خطرناك و بستري شدن در بيمارستان، كمرنگ شدن ارتباط پزشك و بيمار و نهايتاً افزايش هزينه هاي درماني براي افراد و دستگاههاي دولتي و مهمتر از همه ايجاد مشكل هميشگي كمبود دارو Drug Shortage)) در كل كشور را در بر داشته باشد.

بدليل عوارض جانبي حاصل از استفاده مفرط و ناصحيح دارو و مشكلات اقتصادي ناشي از آن امروزه گرايش قوي در محدود كردن استفاده از دارو در سطح بين المللي و بويژه در كشورهاي پيشرفته مطرح و براي آن برنامه ريزي شده است.

صاحبنظران و متوليان امر دارو در كشور معتقدند علت بسياري از نابسامانيهاي دارويي موجود در كشور فرهنگ فعلي تجويز و مصرف دارو است.

در گزارش 1998 سازمان جهاني تندرستي (WHO) در خصوص مصرف غير منطقي دارو تاكيد شده كه اين روند منجر به عدم دسترسي و توانايي خريد براي اكثريت مردم مي گردد.

در خصوص مصرف بي رويه دارو يكي از علل اصلي، كمبود اطلاعاتي در هر دو قشر تجويز كننده و مصرف كننده دارو مي توان ذكر كرد. رفع اين معضل در گرو برنامه ريزي آموزشي و بالا بردن سطح آگاهي نسبت به امر دارو مي باشد. طراحي، تدوين و اجراي صحيح اين برنامه در كنار ارزيابي و پايش مداوم و ايجاد تغييرات احتمالي قطعاً منجر به تغيير الگوي مصرف خواهد شد.

بهينه كردن مصرف دارو از طريق اصلاح سيستم آموزش پزشكي و نسخه نويسي منطقي (Rational Prescribing)، راه اندازي كميته هاي علمي كنترل نسخ ،آموزش مداوم و موثر كادر پزشكي، ارتقاء سطح فرهنگ عمومي و آموزش فراگير جامعه با توجه به اصل پيشگيري مقدم و بهتر از درمان است، تقويت بيمه هاي خدمات درماني، بالا بردن كيفيت داروهاي توليد داخل و … كه نهايتاً منجر به افزايش سلامتي و اميد به زندگي، رفع كمبودهاي دارويي و كاهش بار مالي Financial Load)) دولت و مردم خواهد شد كه مطمئناً جهت رسيدن به اين اصلاحات بايد از تمامي توان و نيروي بخش دولتي در كنار بخش خصوصي استفاده و بهره برداري بهينه به عمل آيد (در مقاله به اين نكات كاربردي اشاره خواهد شد).

مقدمه

بي شك يكي از مهمترين شاخص هاي توسعه و پيشرفت در هر جامعه اي وضعيت بهداشتي درماني آن جامعه مي باشد كه در همين رابطه وجود داروهاي اساسي و پيش بيني و تدارك كافي و به موقع آن كه جزء اصول مراقبت هاي اوليه بهداشتي (‍‍P.H.C) نيز مي باشد از اهميت ويژه اي برخوردار است.

تلاش در جهت يك نظام دارويي كارآمد و منطقي يكي از اهداف مهم و اوليه همه مراكز بهداشتي درماني دنيا بوده و بهسازي  شيوه هاي مصرف دارو و گام نهادن به سوي جامعه اي با مصرف بي خطر، منطقي و با كيفيت داروها ,محور اقدامات و توصيه هاي سازمان جهاني تندرستي (WHO) مي باشد.

دارو و نظام مبتني بر آن از جمله مسايل پيچيده و چند عاملي (Multifactorial) مي باشد كه حل نقائص و مشكلات اين سيستم نياز به عزم ملي و توجه تمامي مسئولان و دست اندركاران امر بهداشت و درمان و ساير نهادها و سازمانهاي وابسته دارد. اگرچه بحث در خصوص اتلاف منابع و اسراف در امر دارو در وهله اول اذهان را بسوي فرد مصرف كننده (بيمار) متوجه مي سازد ولي بايد توجه داشت كه فرد بيمار و بطور كلي مردم در اين چرخه تنها يك ضلع مثلث درماني را تشكيل مي دهند و دو ضلع ديگر اين مثلث گروههاي پزشكي (خصوصاً پزشك و داروساز ) و سياستگذاران امر دارو و درمان در كشور مي باشند.

اگرچه در ماده 196 قانون برنامه سوم دولت جمهوري اسلامي به مسئله دارو در 6 بند پرداخته شده و مجموعه اقداماتي كه بايد انجام شود ذكر گرديده اما تمام كسانيكه با الفباي دارو در كشور آشنايي دارند خوب مي دانند كه اين راهكارها مشكلات نظام دارويي كشور را حل نخواهد كرد (1).

با همه تاكيداتي كه توسط سازمانهاي بين المللي نظير (WHO) در تدوين داروهاي اساسي و سياست ملي دارو در كشورها صورت گرفته و مي گيرد، اما متاسفانه وزارت بهداشت هنوز نتوانسته در اين خصوص اقدام مؤثري را صورت دهد.هدف اصلي هر سياست دارو، تضمين دسترسي تمام مردم در تمام لحظات و در تمام كشور به داروهاي اساسي مورد نياز با كيفيت عالي و با قيمت قابل قبول و مصرف منطقي آنهاست.

فراهم آوردن بستر لازم براي رشد صنايع  داروسازي، تدوين اصول و ضوابط (GMP) و نظارت دقيق بر اجراي آن جهت توليد داروهاي با كيفيت مناسب، تدوين فهرست داروهاي اساسي،        قيمت گذاري داروها و جبران هزينه هاي آن، ارزيابي درآمد اقشار گوناگون اجتماعي و ارائه داروهاي اساسي با قيمت قابل قبول به هر يك از گروهها ، حمايت و يكسان سازي بيمه ها جهت پوشش كامل آحاد مردم، تدوين برنامه هايي براي تضمين مصرف منطقي داروها و مباحثي چون عضويت در سازمان جهاني تجارت، هولدينگ دارويي، توليد داروهاي جديد و واردات دارو، تدوين و انتشار فارماكوپه رسمي و همچنين پروتكل درماني بيماريها و … از جمله موضوعاتي  است كه بايد راهكارهاي حل آنها در سند سياست ملي دارو بطور مشخص و واقع بينانه تدوين شده و به اجرا در آيد (9 و10).

در كشور ما به قول يكي از مديران ارشد هنوز وزارت بهداشت بجاي آنكه مثل تمام دنيا در قبال نظام دارويي وظايف مدون، مشخص و مكتوب داشته باشد و بر اساس آن بر امر دارو نظارت كند در مجموعه فرايندهاي اقتصادي توليد و توزيع دارو نيز تصميم گيري و مداخله مي كند (10).

در واقع يك مجموعه از مشكلات نظام دارويي كشور مربوط به ساختار و تشكيلات نامناسب و وضعيت تصميم گيري اداراي و وزارتي برمي گردد. هنوز جايگاه بخش دولتي و خصوصي، نظام ژنريك، وضعيت پرداخت يارانه به بخش صنعت و بحث  نظارت و تدوين قوانين حل نشده است. از طرفي مشكلات نظام قيمت گذاري دارو در كشور دچار بحران و نابساماني بوده بطوريكه هيچيك از گروههاي ذينفع از آن راضي نبوده و نهايتاً آسيب افزايش قيمت چند مرحله اي در طول سال به مردم و داروخانه ها كه مسئول ارائه سرويس به بيمار ميباشند بر مي گردد.

روند فعلي قيمت گذاري داروها علاوه بر آنكه باعث عدم ارتقاء كيفي محصولات مي شود از طرفي جو كاذبي را در كشور جهت تهيه و انباشت دارو از طرف داروخانه ها و حتي مردم ايجاد       مي كند كه نهايتاً منجر به اتلاف منابع و بيت المال مي گردد در كنار همه اين مسائل و مشكلات آنچه كه در طول اين سالها هنوز در كشور ما بدقت طرح و حل نشده فرهنگ فعلي تجويز و مصرف دارو   مي باشد.

مصرف بي رويه و خودسرانه دارو يا خوددرماني (Self-Medication) با توجه به گسترش ابعاد آن از مشكلات مهم بهداشتي درماني كشور محسوب مي گردد. بي توجهي به مصرف منطقي داروها     مي تواند پيامدهاي ناگواري چون نارضايتي بيمار، تضعيف ارتباط بين پزشك و بيمار، طولاني شدن و شدت يافتن بيماري، بستري شدن با اوقات طولاني تر در بيمارستان و افزايش هزينه هاي درماني بر افراد و دستگاههاي دولتي و نهايتاً اتلاف منابع مالي و جاني افراد را در پي داشته باشد (1، 4، 5، 12).

طبق آمار اگرچه سرانه دارويي كشور ما در مقايسه با ساير كشورها پايين مي باشد (حدود 11دلار در مقايسه با اروپاي غربي 300 دلار، آمريكا 500 دلار و ساير مردم جهان 100 دلار) ولي 23 تا 27 درصد اعتبارات بهداشت و درمان كشور به امر دارو اختصاص مي يابد. (8) بطور مثال در سال 77 ميزان ارز تخصيصي براي دارو 360 ميليون دلار بودكه 340 ميليون دلار آن براي توليد داخل و 120 ميليون جهت واردات هزينه شده است و جهت پايين نگه داشتن قيمت دارو دولت مجبور شده 230 ميليارد ريال يارانه ريالي به دارو اختصاص دهد.

در طي سالهاي 81-74 جهت واردات دارو سال به سال ارز مصرفي افزايش يافته و دامنه آن بين  336- 112 ميليون دلار مي باشد. همچنين ميزان ارز مصرفي براي صنايع داروسازي در طي اين سالها از 364-222 ميليون دلار متغير بوده كه حداقل آن مربوط به سال 1377 به مبلغ 222 ميليون دلار مي شود. (البته ميزان ارز حمايتي از كل ارز مصرفي چيزي حدود 28 درصد  مي باشد).

و اما در خصوص سرانه عددي مصرف دارو طبق بررسيهاي انجام شده از 2/214 عدد در سال 68 به 312 عدد در سال 81 رسيده است كه در حدود 7/45 درصد رشد را نشان مي دهد كه البته اگر افزايش جمعيت از 53 ميليون نفر به 5/65 ميليون را در طي اين 13 سال كه جمعيت 24/1 برابر شده در نظر بگيريم مصرف سرانه دارو 47/17 درصد رشد را نشان مي دهد.به عبارتي هر ايراني در سال4/46 عدد دارو يا تقريباً 4 عدد دارو در هر ماه بيشتر مصرف كرده است (5).

گرايش به سوي ارتقاء كيفيت درماني ، جلوگيري از تجويز غير منطقي دارو و كاهش هزينه هاي دارو درماني، توجه مراكز علمي جهان را به تجويز منطقي داروها جلب كرده است. در سال 1985 سازمان جهاني تندرستي ( WHO) كنفرانسي در نايروبي كنيا در مورد استفاده منطقي از داروها ترتيب داد. از آن هنگام كوشش در جهت بهبود مهارتهاي استفاده از دارو در كشورهاي در حال توسعه فزوني يافته است كه هدف اصلي آن تغيير در دو فرهنگ اساسي در زمينه مصرف منطقي داروها مي باشد (3):

– تغيير فرهنگ عامه مردم در تقاضا و مصرف دارو

– تغيير فرهنگ تجويز دارو توسط پزشكان

عليرغم آموزش هاي درازمدت دارو درماني كه پزشكان در دوران تحصيل از آن برخوردار بوده اند اما هنوز عادت هاي غير منطقي نسخه نويسي در سراسر جهان و خصوصاً كشورهاي جهان سوم ديده مي شود. فرهنگ فعلي مصرف دارو به گونه اي است كه پس از تجويز دارو هيچگونه پيگيري در باره اثرات و عواقب مصرف دارو صورت نمي پذيرد. امروزه با استفاده از سيستم هاي كامپيوتري و ثبت و ضبط دقيق داروها براي هر بيمار، نوع داروي مصرف شده و مقدار آن و طول مدت مصرف دارو        مي توان از بسياري از نابسامانيها جلوگيري بعمل آورد.

تحقيقات متعددي كه در طي اين سالها توسط دانشگاههاي كشور صورت پذيرفته عوامل متعددي را در شكل گيري فرهنگ مصرف بي رويه دارو نشان مي دهد كه از آن جمله عوامل فردي، اجتماعي، اقتصادي و بهداشتي را مي توان نام برد. لذا بيشترين ابعاد برنامه ريزي جهت حل مشكل نيز بايد در وهله اول اقدامي فرهنگي باشد كه نياز به تغيير باورهاي مردم در زمينه خطرات جبران ناپذير خود درماني و مصرف بي رويه داروها دارد.

همچنين تحقيقات بعمل آمده نشانگر اين موضوع است كه پزشكان به مراتب نقش حساستري نسبت به ساير افراد تيم درماني در ايجاد و اشاعه مصرف غير منطقي داروها و همچنين جهت گيري و هدايت فرهنگ دارو درماني مردم به سوي روشهاي صحيح تجويز، تهيه و مصرف داروها دارند (12، 13 و 14).

يافته ها و نتايج

نتايج توصيفي حاصل از بررسي نسخ بيمه اي پزشكان عمومي سرتاسر كشور از 39 مركز دانشگاهي از سال 76 تا 80 كه بطور فصلي و مداوم توسط كميته هاي بررسي نسخ انجام گرفته حاكي از نتايج ذيل مي باشد.

ميانگين اقلام تجويز شده در هر نسخه                                49/3 تا 32/4 عدد دارو

ميانگين درصد بيماران دريافت كننده داروهاي آنتي بيوتيك      4/58 تا 8/64 درصد

ميانگين درصد بيماران دريافت كننده داروهاي تزريقي            9/44 تا 7/49 درصد

ميانگين رشد مصرف دارو در كشور ما چيزي حدود 11 درصد مي باشد كه در مقايسه با كل جهان (9 درصد) و كشورهاي توسعه يافته (7 درصد) بالاست. همچنين تعداد اقلام دارويي در هر نسخه در كشوري چون دانمارك 9/1 عدد و داروهاي آنتي بيوتيك 16 درصد و داروهاي تزريقي 9/1 درصد مي باشد. سازمان جهاني بهداشت نيز ميانگين تعداد اقلام دارويي در هر نسخه را 3/1 تا 5/1 قلم دارو گزارش نموده است. در همين راستا به جهت ارزيابي مصرف دارو در كشورها سازمان جهاني بهداشت، شاخص هايي را تدوين و به عنوان معيار مصرف منطقي داروها ارائه داده است كه شامل 12 شاخص اصلي و استاندارد شده مي باشد كه خود به سه بخش تجويز، مراقبت از بيمار و تسهيلات بهداشتي تقسيم بندي مي شود (3، 6 و 7).

نگارنده با همكاري كارشناسان مركز بهداشت استان در طي سالهاي 79 و 80 از بين 3000 نسخه تجويز شده توسط پزشكان عمومي مراكز بهداشتي درماني، شاخص هاي نسخه نويسي را بررسي و مورد آناليز قرار داديم كه خلاصه نتايج آن به شرح ذيل مي باشد (13).

ميانگين تعداد اقلام تجويزي در هر نسخه    3/3 قلم دارو

درصد نسخ حاوي آنتي بيوتيك                 72 درصد

درصد نسخ حاوي داروهاي تزريقي             5/52 درصد

درصدميانگين قيمت هر نسخه                5878 ريال

نتايج حاكي از مصرف بالاي دارو چه در بخش دولتي و چه در بخش خصوصي مي باشد كه با معيارهاي جهاني و شاخص هاي سازمان جهاني بهداشت هنوز فاصله زيادي دارد و علل آن همانطور كه بر شمرده شد بيشتر فرهنگي بوده و بايد چه در قشر تجويز كننده دارو (پزشك) چه ارائه دهنده سرويس دارويي (داروساز) و چه مصرف كننده (بيمار) برنامه ريزي و نظارت و تغييراتي اساسي اعمال گردد (14).

بعنوان مثال مصرف بي رويه آنتي بيوتيك ها و داروهاي آنتي ميكروبيال در كشور ما بسيار بالاست كه البته خود مسئله اي جهاني بوده و بحث مقاومت آنتي ميكروبيال توسط سازمانهاي ذيربط از جمله (WHO) شديداً تحت بررسي و پيگيري مي باشد بطوريكه استراتژي جهاني براي مهار مقاومت آنتي ميكروبيال توسط سازمان جهاني بهداشت در 100 صفحه تدوين و انتشار يافته است.

اما در كشور ما با ورود و توليد داروهاي قويتر و نسل جديد آنتي بيوتيك ها متأسفانه در خصوص تجويز و مصرف اين داروها هيچگونه نظارت و كنترلي صورت نپذيرفته بطوريكه طبق نظر متخصصان امر در حال حاضر خيلي از ميكروبها و عوامل بيماريزا در مقابل اين داروها مقاوم شده و پاسخ درماني نمي دهند. اما نكته قابل توجه و در خور تاءمل اين است كه در اين ميدان مبارزه كشورهايي نظير شيلي بوده اند كه با برنامه ريزي، اراده سياسي، قاطعيت، مشاوره و آموزش عمومي توانستند مصرف بالاي آنتي بيوتيك را كاهش داده و با يك اقدام آگاهي بخش در طول سه ماه كار تدريجي و آموزشي، بيش از 6 ميليون دلار آمريكا از مصرف غير منطقي آنتي بيوتيك در كشور بكاهند (11).

نتيجه گيري

اگر از نقش اساسي و كليدي متوليان و سياستگذاران بخش بهداشت و درمان در تدوين سياست ملي دارو و اصلاح نظام دارويي كشور در اين بخش صرفنظر كنيم، براي اصلاح فرهنگ فعلي مصرف و تجويز دارو در وهله اول بايد سيستم آموزشي در خصوص گروه پزشكي را ارتقاء داده و اصول نسخه نويسي منطقي و آشنايي جامع و كاملتر با داروها و عوارض آنها را در طي دوران تحصيل خصوصاً طي دوره هاي كارورزي و پس از فارغ التحصيلي با اجراي برنامه هاي مدون علمي بازآموزي و نظارت علمي بر نحوه نسخه نويسي گروه پزشكي ارتقاء بخشيد.

از طرفي براي ارتقاء سطح آگاهي و اطلاعات عمومي مردم و آحاد جامعه ساخت و پخش    برنامه هاي مستمر علمي و آموزشي از رسانه ها و وسايل ارتباط جمعي مي تواند بسيار مفيد و اثرگذار باشد تا به مرور باورهاي غلط از اذهان پاك و اطلاعات صحيح و درست به مردم منتقل گردد كه نقش مدارس و آموزش و پرورش را نيز در اين خصوص نبايد ناديده گرفت. همچنين بايد همانند كشورهاي پيشرفته از داروساز بعنوان يك عضو مؤثر تيم بهداشت و درمان بدرستي استفاده شده و به او       نقش هاي قانوني از جمله مشاوره دارويي، كنترل تداخلات دارويي، شاوره با پزشك جهت جايگزيني و تغيير دارو با توجه به شرايط بيمار و… داده شود كه اين امر مستلزم برنامه ريزي آموزشي در سطح دانشگاهها و حل مشكلات اقتصادي گروه پزشكي جهت تاُمين حداقل وضعيت معيشتي و دور بودن از دغدغه هاي مادي زندگي جهت ارائه يك سرويس مناسب پزشكي و دارويي مي باشد. در يك كلام مسائل مربوط به تهيه، تجويز، توزيع و مصرف داروها از عوامل بسيار مهم در سلامت، ايمني و اقتصاد و توسعه پايدار در كشور مي باشد كه بسياري از آنها ريشه در فرهنگ دارو درماني دارد. برنامه ريزي و سياستگذاري در جهت اصلاح ساختار مصرف داروها توسط مسئولين امور دارو و درمان كشور بدون شناخت اين فرهنگ و عوامل تاثير گذار و شدت و نوع عوامل دخيل بر آن مشكل و اغلب بي نتيجه است.

منابع

• laing Ro.Rational drug use. an un solved problem Doct . 1990: 20:101-103.
• The use of essential Drugs. seventh Report of the W.H.O expert committee. W.H.O. Geneve. 1997.
• سازمان جهاني بهداشت – طرز تحقيق مصرف دارو در مراكز بهداشتي درماني. ترجمه دكتر سبحاني – تقي تقي پور انتشارات جاويد با همكاري معاونت بهداشتي استان گيلان. 1377.
• مجموعه مقالات سمينار بازآموزي مصرف منطقي داروها. موانع و پيشنهادها- رشت- دانشگاه علوم پزشكي گيلان مهر 77.
• نگاهي به دارو در سالهاي اخير. دكترسركندي، مجتبي. مجله رازي – مهر 82 – شماره 9 سال چهاردهم. ص 2 تا ص 7.
• مروري بر برخي شاخص هاي تجويز و مصرف دارو در ايران (76 تا 80) واحد تحقيق و توسعه معاونت دارو و غذا. مجله رازي. سال چهاردهم – شماره 5 – خرداد 82.
• گزارش كميته كشوري تجويز و مصرف منطقي دارو. دكتر سليماني، فاطمه و همكاران.  81-80.
• گزارش نهايي چهل و هفتمين اجلاس رؤساي دانشگاههاي علوم پزشكي كشور. معاونت امور فرهنگي و مجامع شوراها و هياءتهاي امناء – بهار 82.
• متدلوژي استاندارد براي تدوين يك سياست ملي دارو. دارو درمان – شماره 12 – اسفند 80 ص 9 تا ص 17.
• وضعيت بخش بهداشت و درمان در نيمه اول از برنامه سوم. دارو درمان – شماره 18. آبان 81. ص 14 تا 17.
• چگونه شيلي به مشكل استفاده بيش از حد آنتي بيوتيك ها غلبه كرد. دارو درمان. شماره 13. فروردين 81 . ص 17.
• خوددرماني و فرهنگ مصرف دارو. دكتر ثميني، مرتضي. رازي. شماره 6. سال  هفتم. تير 75. ص 7-3.
• بررسي شاخص هاي نسخه نويسي پزشكان عمومي مراكز بهداشتي درماني استان گيلان. مركز بهداشت استان گيلان با همكاري دفتر دارويي معاونت سلامت وزارت بهداشت 80-79.
• خلاصه مقالات همايش سراسري فرهنگ مصرف دارو و غذا. دانشكده داروسازي ساري، مازندران. مهر 79.