مقاله فارسی در مورد جمجمه

مقدمه :
استخوانهاي جمجمه تحت عنوان‌هاي استخوانهاي كاسه سرو صورت مورد مطالعه قرار مي‌گيرند. استخوانهاي‌هاي كاسه سر كه 8 تا هستند. 4 تا فرد مياني و دو تا زوج و طرفي هستند. استخوانهاي فرد شامل پيشاني، اتموئيد، اسفنوئيد و اكيپستال مي‌باشند. استخوانهاي زوج شامل پرئيتال و تمپورال است.
پرتونگاري ساده جمجمه به خصوص در رابطه با شكستگي‌ها، شكل سل تورسيك و نشان دادن كاسيفيكارليون‌هاي داخل جمجمه‌اي هم‌چنان به عنوان اولين قدم در روش‌هاي تصوير برداري جمجمه‌ مي‌باشد.
قبل از شروع پرتونگاري از جمجمه بايد كليه اشياء اُپاك مانند سنجاق سر، گوشواره، دندان‌هاي مصنوعي و عينك و ساير اجسام فلزي را از سر بيمار گرفته تا موجب بوجود آمدن آرتيفكيت در فيلم نشود.
يكي از نكات خيلي مهم در پرتونگاري از جمجمه در وضعيت‌هاي مختلف توجه داشتن به امتداد سوراخ پس سري با مهره‌هاي گردني است كه بادي آنها در يك امتداد و يك راستا قرار بگيرد. پس براي بيماران چاق بالشتك غير حاجب در زير سربيمار و در بيماران لاغر در زير قفسه سينه گذاشته مي‌شود.
در اطفال و بيماران بدحال از تجهيزات راديولوژي مثل سربند، نگهدارنده سر، كمپرسور و غيره ضروري است.
پرتونگاري متداول از جمجمه در وضعيت‌هاي روبرو و نيم‌رخ انجام مي‌شود. كه ممكن خوابيده روي تخت و يا نشسته يا ايستاده در مقابل بوكي صورت بگيرد. در صورتيكه
بيمار بدحال باشد و در اطفال كه نمي‌توانند به صورت دمر بخوابند حالت AP انجام مي‌شود. روش‌هاي ديگر پرتونگاري جمجمه شامل وضعيت‌هاي PA و Ap Axial تحت عنوان‌هاي Hass , Caldwell , Town و براي مطالعه قسمت‌هاي مختلف جمجمه و ساختمان قاعده جمجمهSMV مي‌گيريم.
در بيماراني كه در حال اغما و مشكوك به شكستگي مهره‌هاي گردن مي‌باشند. وضعيت روبرو يا نيمرخ با اشعه افقي يا crosstable صورت مي‌گيرد.
نكته: در پرتونگاري جمجمه براي تهيه تصاوير با كيفيت مناسب از بيماران مي‌خواهيم كه نفس خود را در مرحله دم يا بازدم نگه‌دارند.
PA-Axial , PA: كاست 30×24 : حالت PA جمجمه براي ارزيابي بهتر پتروس‌هاي گيجگاهي حدقه‌هاي چشم و عدم تابش مستقيم اشعه x به چشم‌ها توصيه مي‌شود.
درحالت خوابيده پشاني و نوك بيني در تماس با تخت يا بوكي به حالت عمودي قرار مي‌گيرد. هر دو دست از آرنج خم مي‌شود و در طرفين شانه‌ها ثابت مي‌شود. سر بيمار كمي به پايين خم شده تا ombl عمود بر سطح فيلم بشود. در بيماران چاق زيرپشاني بالشتك غيرحاجب مي‌گذاريم. اشعه زير برجستگي پس سري وارد و از نازيون خارج مي‌شود.
در حالت PA، فرونتال، حدقه چشم به واسطه هرم‌هاي پتورس اشغال مي‌شود، كريستاگالي و سينوس‌هاي پشاني، سلول‌هاي هوايي اتموئيدال خلفي بوضوح قابل ديدن است.
در حالت PA-Axinl ْ15 به سمت پا كه نماي كالدول گفته مي‌شود. اشعه از بالاي برجستگي پس سري وارد و از نازيون خارج مي‌شود. ساختمان‌هايي كه در اين حالت مي‌بينيم مثل حالت PA است. هرم‌هاي پتروس در ثلث تحتاني حدقه‌هاي چشم تصوير شده و نيز سلول‌هاي هوايي اتموئيدال قدامي به وضوح قابل رويت است.
در حالت PA-Axial اگر چرخش تيوب به سمت پا 20 تا 25 درجه باشد شكاف فوقاني حدقه چشم را مي‌بينيم. اگر تيوب 25 تا 30 درجه به سمت پا بچرخد سوراخ روتاندوم را مي‌بينيم. نقطه تابش اشعه هم بالاي برجستگي پس سري مي‌شود.
سوراخ‌‌هاي روتاندوم در نماي واترز (WATERS) نيز ديده مي‌شود.
در حالت PA-Axial به سمت سر اگر تيوب ْ25 به سمت سر زاويه بگيرد كه نماي Hass metnod گفته مي‌شود در اين نما ساختمان‌هاي سل توراسيك كه در سوراخ مگنوم تصوير مي‌شود. به خصوص در نزد افراد با بنيه فيزيكي بالا، بيماران بيمار بسيار چاق و ساير بيماراني كه در نماي Town قادر به پرتونگاري نشد، توصيه مي‌شود. (حالت بيمار مثل كالدول است فقط تيوب به سمت سرزاويه مي‌گيرد).
اشعه پايين‌تر از برجستگي پس سري وارد و از بالاي نازيون خارج مي‌شود.
در اين نما استخوان پس سري، هرم‌هاي پتروس و دور سوم سلي در سوراخ مگنوم، زايده كلونوئيد خلفي، سينوس اسفنوئيد و ساير قسمت‌هاي جمعه‌ قابل ارزيابي است.
در نماي PA-Axial در تكنيك Valdini براي نشان دادن استخوان‌هاي كاسه سر، سل‌توريسك و گوش مي‌باشد. در اين روش در بيماراني كه به دلايل خاصي در وضعيت‌هاي متداول امكان ارزيابي وجود ندارد به خصوص بيماران مبتلا به platy
basia (قاعده جمجمه دفرمه مي‌شود). در زاويه بين سطح clivus و كف با تابش افقي بدون چرخش تيوب انجام مي‌شود.
در اين روش بالاي پيشاني بيمار به روي بوكي قرار مي‌گيرد يكبار OMBL و يكبار IOML نسبت به سطح كاست زاويه ْ 50 ايجاد مي‌كند.اندامهاي شنوايي و سلتوراسيك را بدون هيچگونه چرخش تيوپ در بهترين موقعيت تشريهي مورد مطالعه قرار مي‌گيرد.
1- در شرايطي كه IOML با سطح فيلم زاويه ْ50 ايجاد كرده باشد، دور سوم سلي يا كانال‌هاي گوش داخلي و لابيرنت‌ها را مي‌بينيم.
2- اگر OMBL با سطح فيلم زاويه ْ50 ايجاد كرده باشد كانال‌هاي گوش خارجي، حفره تمپانيك و استخوان‌هاي گوش (شيپوراستاش) را مي‌بينيم. اشعه از زير برجستگي پس سري وارد و از حد فاصل سوراخ‌هاي گوش خارجي عبور مي‌كند. سلول‌هاي هوايي ماستوئيد را هم در اين روش مي‌بينيم.
در نماي PA-Axial ْ10 به سمت سر مي‌توانيم دور سوم سلي، زائده كلونوئيد قدامي و خلفي كه روي استخوان پيشاني در سمت بالاي سينوس‌هاي اتموئيد تصوير مي‌شود. ( در اين روش خط OML عمود بر كاست) با كليشه (24×18)
در PA-Axial20 تا 25 پا سر PA – سر به روي گردن خم مي‌شود تا OML بر سطح فيلم عمود شود. در اين حالت لبه‌هاي بالايي پتروس گيجگاهي در حد يا زير حاشيه پاييني اربيت‌ها و شكاف‌هاي فوقاني حدقه چشم بين بال‌هاي بزرگ و كوچك اسفنوئيد مي‌باشند.
اشعه از بالاي برجستگي پس سري وارد و از لبه هاي تحتاني اربيت خارج مي‌شود. (كاست 24×18) در PA-Axial 20 تا 25 سر Bertel- Method خط IOML عمود بر سطح فيلم- اشعه از سوراخ پس سري وارد و از نازيون خارج مي‌شود. (عوامل تابش مي‌شود بخاطر نفوذ اشعه از زير جمجمه)
در اين روش كف اربيت‌ها و شكاف‌هاي تحتاني حدقه‌هاي چشم بين سايه‌هاي تغيه‌هاي خارجي پتريگوئيد استخوان اسفنوئيد و زايده كنديلار فك پايين مي‌باشد. (كاست 24×18)
چشم براي چشم هم نماي PA-Axial به سمت پا را داريم. با استفاده از كاست‌هاي روزولوشن بالا به منظور كاهش درشتنمايي تصوير و جلوگيري از آرتيفكيت درست در تماس با چشم توصيه مي‌شود. OML بايد عمود باشد. اشعه 30ْ به مي‌چرخد.
براي خارج شدن هرم‌هاي پتروس از حدقه‌هاي چشم شده و در زير حاشيه پاييني حدقه چشم تصوير مي‌شود. از بيمار مي‌خواهيم كه در زمان تابش از پلك زدن و حركت دادن چشم‌ها خودداري ‌نمايد. (كاست 24×18) براي چشم نمايي تقريباً شبيه waters هم گرفته مي‌شود. اين روش به اين خاطر گرفته مي‌شود كه در پرتونگاري از چشم در رابطه با اجسام خارجي بسار كوچك ممكن است كه در روش PA-Axial پتروس گيجگاهي در داخل چشم موجب پوشاندن جسم خارجي مي‌شود براي اينكه پتروس را از حدقه چشم خارج كنيم نماي واترز مي‌گيريم.
بيمار حالت PA خوابيده، اربيت در مركز كاست، چانه و نوك بيني درخط وسط كاست، گردن به اندازه‌اي خم مي‌شود كه خط OML با سطح افقي فيلم زاويه ْ50 ايجاد كند. اشعه از ورتكس وارد و از حد فاصل بين حدقه‌هاي چشم عبور مي‌كند. (بيمار نبايد پلك بزند و چشم را حركت بدهد.)
در حالت PA-Axial سر چشم در مسير تابش اشعه مستقيم قرار گرفته و اينكه تصوير پتروس و اربيت‌ها با بزرگنمايي ديده مي‌شود. تيوب 15 تا 20 به سمت سرمي‌چرخد (Reverscaldwel) نقطه تابش اشعه هم در نقطه نازيون متمركز مي‌شود. در كليشه AP-Axial , AP ساختمان‌هاي مشابه PA-Axial , PA ديده مي‌شود. (كاست 30×24)
(Towne –M) AP-Axial، اين نما اختصاصي است براي مطالعه استخوان‌هاي پس سري، سوراخ مگنوم و بقيه قسمت‌هاي جمجمه. بيمار حالت AP و چانه به سمت پايين تا خط OML عمود بشود. در بيماران چاق بهتر است كه نشسته يا ايستاده گرفته بشود. يا در حالت خوابيده بالشتك غير حاجب در زير ناحيه پس سري قرار دهيم. اگر OMBL بر سطح فيلم عمود نشود. مي‌توانيم خط Ioml را عمود كنيم. اشعه با چرخش تيوب به سمت پا در محل رويش موي سر و يا 6 cm بالاتر از گلابلا ْ30 نسبت به OMBL و ْ37 نسبت به IOML متمركز مي‌شود. اشعه از سوراخ مگنوم خارج مي‌شود.
درنماي تاون هرم‌هاي پتروس به شكل قرينه، ناحيه خلفي سوراخ پس سري، دور سوم سلي، زاديه كلوئيد خلفي، استخوان پس سري و قسمت خلفي استخوان‌هاي آهيانه‌ اي ديده مي‌باشد.
اگر در نماي تاون تيوب به سمت پا 40 تا 60 زاويه بگيرد نسبت به OMBL سوراخ پس سري و سوراخ‌هاي ژوگولار را مطالعه مي‌كنيم.
در بيماراني كه دچار ضربه و يا آسيب‌هاي مهره‌هاي گردن شدند و قادر به عمود كردن خط IOML , OMBL بر سطح فيلم نيستند مقدار چرخش تيوب به سمت پا بيش از ْ37 خواهد بود.
در بيماران اورژانسي‌ نماي تاون به اين صورت كه سر حالت lat و كاست به صورت عمود در پشت سر (lat.D) و تيوب با ْ30 پا انجام مي‌شود.
نماي latral (R, L) كاست 30×24
حالت خوابيده و ايستاده انجام مي‌شود. روتين آن حالت خوابيده روي تخت است. بيمار بروي شكم خوابيده قسمت راست يا چپ روي تخت خط OMBL عمود و IOML به موازات محور طولي كاست مي‌باشد. براي ثابت كردن وضعيت سر دست نيمه بالا آمده از فصل آرنج خم و در جلوي صورت قرار مي‌گيرد. در كودكان و افراد پير مي‌توان اسفنج يا بالشتك غيرحاجب در زير چانه وضعيت سر را ثابت كنيم.
در بيماران بدحال و تصادفي به خصوص بيماران مشكوك به شكستگي مهره‌هاي گردن، پرتونگاري نيم‌رخ جمجمه را بدون جابجا كردن بيمار از حالت طاقباز روي برانكارد با قرار دادن كاست به صورت عمودي در نيمه راست يا چپ و با تابش افقي
صورت بگيرد. اشعه 2 اينچ (cm5) بالاي سوراخ گوش خارجي، و يا حد فاصل بين گلابلا و برجستگي پس سري مي‌باشد.
در حالت lat: استخوان‌هاي كاسه سر، سل‌توريسك با كيفيت مناسب ديده مي‌شود.
سقف حدقه‌هاي چشم، نواحي ماستوئيدها، بال‌هاي بزرگ اسفنوئيد، سوراخ‌هاي گوش خارجي، شاخه صعودي فك پايين و مفاصل گيجگاهي فكي به روي هم منطبق مي‌شود. فك پايين نبايد به روي مهره‌هاي گردن تصوير بشود. ( در اين حالت جايگاه غده هيپوفيز به خوبي تصوير مي‌شود).
كلسفيكاسيون‌هاي داخل جمجمه‌اي، تغييرات عروقي كاسه سر، افزايش فشار داخل جمجمه‌اي بخصوص در اطفال كه باعث باز شدن درزها مي‌شود. افزايش ضخامت استخوان در قسمت‌هاي مختلف كاسه سر، تغير شكل توراسيك و شكستگي‌ها بخصوص ترك‌هاي بسيار كوچك در پرتونگاري نيمرخ ديده مي‌شود.
SMV : (30×24) كاست
براي نشان دادن ساختمان‌هاي پتروس در قاعده جمجمه به صورت قرينه، زوايد ماستوئيد، سوراخ‌هاي اووال، اسپاينازوم، كانال‌هاي كاروتيد، سينوس‌هاي اسفنوئيد و اتموئيد، فك پايين، تيغه استخوان بيني، سينوس‌هاي فكي زايده ادنتوئيد، استخوان پس سري و در صورت كاهش عوامل تابش قوس‌هاي زيگوما است.
خط IOML موازي سطح كاست. بيمار خوابيده، ورتكس در تماس با سطح تخت زير بيمار چند بالشتك قرار مي‌دهيم. روتين آن حالت ايستاده است. ورتكس در تماس با
بوكي گردن كاملاً كشيده، اگر IOML موازي نباشد. تيوب به اندازه‌اي به طرف سر مي‌چرخد تا امتداد آن عمود بر خط IOML قرار بگيرد.
در صورتيكه بيمار نتواند به صورت SMV قرار بگيرد نماي VSM مي‌گيريم. بيمار روي شكم خوابيده، چانه به روي سطح افقي تخت، مفصل آرنج خم شده و دست‌ها در طرفين سر و گردن قرار مي‌گيرد. گردن به جلو خم شده تا IOML موازي سطح فيلم بشود. اشعه پايين‌تر از ورتكس عمود بر IOML و از حد فاصل بين دو زاويه فكي خارج مي‌شود.
در صورتيكه نتواند در اين وضعيت IOML موازات سطح فيلم قرار بگيرد تيوب به طرف پا مي‌چرخد به منظور عمود شدن امتداد تابش بر خط IOML.
از اين وضعيت اختصاصاً جهت ارزيابي قسمت‌هاي جلويي ساختمان قاعده جمجمه و سينوس‌هاي اسفنوئيد استفاده مي‌شود.
در حالت Ap –Axial پا سر حالت Ap و چانه پايين‌ آمده تا IOMLعمود بر سطح كاست بشود. تمركز اشعه محل رويش موي سر و اشعه x. دور سوم سلي و زايده كلونوئيد خلفي در سوراخ پس سري تصوير مي‌شود. و امتداد اشعه خروجي در حد سوراخ‌هاي گوش خارجي عبور مي‌كند. (كاست 24×18)
اگر ْ به سمت پا زاويه بگيرد. دور سوم سلي و تكمه‌ سلي و زائده كلونوئيد قدامي در بالاي سوراخ پس سري روي استخوان پس‌سري تصوير مي‌شود.
براي استخوان‌هاي صورت هم نماي Lat مي‌گيريم. (كاست 24×18)
سر حالت OMBL,Lat عمود، سر به روي گردن خم شده تا IOML موازي كاست باشد. سانتر اشعه پشت و زير برجستگي گونه مي‌باشد.
در كليشه نيمرخ صورت دو نيمه راست و چپ به روي هم منطبق شدند. (گونه بايد در مركز فيلم تصوير بشود.)
Water’s اين نما براي استخوان‌هاي صورت و سينوس گرفته مي‌شود. تكنيك اختصاصي است. بيمار دمر خوابيده يا ايستاده دست‌ها در طرفين شانه چانه به بوكي چسبيده و نوك بيني فاصله‌ دارد از بوكي . OMBL زاويه ايجاد مي‌كند.
اشعه بالاي برجستگي پس سري وارد و از پره‌هاي بيني خارج مي‌شود. در اين نما حدقه‌هاي چشم فك بالا، قوس‌هاي گونه‌اي و سينوس‌هاي فكي و پيشاني ديده مي‌شود. (كاست 24×18).
Rever,s water,s: اگر بيمار صدمه ديده باشد و قادر به خوابيدن روي شكم نيست توصيه مي‌شود. بيمار supin خوابيده و گردن تا حدي كشيده شده و چانه بالا آمده تا OML با سطح فيلم زاويه و خط MML با سطح فيلم زاويه قائمه ايجاد مي‌كند. اشعه در محل اتصال بيني به لب بالا متمركز مي‌شود. در اين روش اگر بيمار نتوانست گردن را كشيده نگه‌دارد. خط MML نسبت به سطح فيلم زاويه مي‌سازد و اشعه با چرخش به طرف سر به موازات خط MML در نقطه اكانتيون متمركز مي‌شود.
براي استخوان فك نماي PA و Lat گرفته مي‌شود، حالت PA مثل نماي واترز مي‌باشد ولي با دهان بسته، سانتر اشعه به روي برجستگي پس سري و اشعه خروجي از حد فاصل لب بالا و پايين مي‌گذرد.
در اين وضعيت تنه فك با كيفيت مناسب ديده مي‌شود.
اگر در همين حالت تيوب به سر بچرخد نقطه تابش پايين‌تر از برجستگي پس سري مي‌باشد و اشعه خروجي از حد فاصل مفاصل گيجگاهي فكي عبور مي‌كند.
در اين حالت مفاصل گيجگاهي فكي زير زوائد ماستوئيد ديده مي‌شود. (كاست 24×18)
نماي Lat: سر بيمار Lat كامل، دهان بسته در اين حالت شاخه صعودي فك پايين را مي‌بينيم. اگر سر به طرف كاست بچرخد تنة فك پايين را مي‌بينيم. اگر به طرف كاست بچرخد سمفيز فك را مي‌بينيم.
در حالت Lat تيوب به سمت سر مي‌چرخد سانتر اشعه زير زاويه فكي نيمه بالا آمده است.
نكته: تنه و زوائد فكي (كورونوئيد، كنديلارفك پايين) اختصاصاً در روش SMV يا VSM ديده مي‌شود. مفصل گيجگاهي فكي TMj (كاست 24×18)
در نماهاي Ap-Axia و Axio –lat ديده مي‌شود.
سر بيمار حالت AP و گردن به جلو خم مي‌شود اشعه به پا زاويه مي‌گيرد. خط OML عمود اشعه از نازيون وارد و از حد فاصل بين مفاصل گيجگاهي فكي عبور مي‌كند.
اين پرتونگاري يكبار با دهان بسته و يكبار با دهان باز انجام مي‌شود.
در حالت Lat: سر بيمار در حالت lat، OMBL عمود، اشعه 25 تا 30 به پا ـ سانتر آن 5/1cm جلو و 5cm بالاي سوراخ گوش خارجي مي‌باشد.
در اين حالت مفاصل TMj در جلوي سوراخ گوش خارجي تصوير مي‌شود.
در حالت دهان باز كنديل فكي بايد جلوي حفره فكي تصوير بشود. در حالت دهان بسته كنديل فكي بايد در مركز حفره فكي تصوير بشود.
براي سينوس‌هاي پارانازال نماي Lat و كالدول و واترز و SMV و PA و VSM و M-Rhese گرفته مي‌شود.
در حالت Lat: سر Lat كامل، OMBL عمود، اشعه 5/2cm پشت گوشه خارجي حدقه چشم متمركز شود. (كاست 24×18)
سينوس‌هاي پيشاني و اتموئيد قدامي در نماي Caldwell ديده مي‌شوند. (قبلاً توضيح داديم.)
در نماي Water’s سينوس‌هاي فكي، حفرات بيني، سينوس‌هاي پيشاني و اتموئيد ديده مي‌شوند. (كاست 24×18)
سينوس‌هاي اتموئيدال خلفي و اسفنوئيد در نماي SMV و VSM ديده مي‌شود. مي‌توانيم براي بررسي سينوس اسفنوئيد از روش water’s با دهان باز و نيمرخ هم استفاده كنيم. (قبلاً توضيح داديم).
در حالت PA: سر حالت OMBL ,PA عمود بر فيلم مي‌باشد. اشعه روي برجستگي پس سري و اشعه خروجي از نازيون عبور مي‌كند. در اين حالت سلول‌هاي هوايي اتموئيد خلفي بالاي اتموئيد قدامي تصوير مي‌شود، اگر سر در اين حالت ثابت باشد و تيوب 10ْ به سر بچرخد، سينوس اسفنوئيد به روي استخوان پيشاني تصوير مي‌شود.
Lat جمجمه به 3 صورت M – Lyshlom , Suhuller – Henshen: Axiolat گرفته مي‌شود قبل از پرتونگاري هر دو لاله گوش به جلو خم مي‌شود و با نوار غيرحاجب ثابت مي‌شود سر lat، OMBL عمود، IOML به موازات سطح فيلم مي‌باشد. اشعه 5/2 cm پشت سوراخ گوش خارجي متمركز مي‌يابد.
در روش Henshen تيوب پا زاويه مي‌گيرد. (سلول‌هاي هوايي ماستوئيد، حفره‌ ماستوئيد، EAM و IAM ديده مي‌شود.
در روش Suhuller تيوب پا زاويه مي‌گيرد. (EAM و IAM و سلول‌هاي هوايي ماستوئيد، سينوس و صفحات دورال و مسير عروق ماستوئيد ديده مي‌شود.
در روش Lyshlom تيوب پا زاويه مي‌گيرد. (سلول‌هاي هوايي ماستوئيد، EAM ، IAM لابيرينت و كانال كاروتيد ديده مي‌شود. (كاست 24×18)
براي بيني هم نماهاي Lat و water’s و تانژانسيل گرفته مي‌شود.
در نماي Lat: سر Lat روي كاست، OMBL عمود، IOML موازي محور كاست. اشعه كمي پايين‌تر از نازيون روي بيني متمركز مي‌شود. درLat بيني استخوان‌هاي بيني و ساختمان نسج نرم را مي‌بينيم. در حالت water’s به دليل تابش اشعه به ساير استخوان‌هاي صورت و عدم وجود فيلم آرواره‌اي و يا كاست كوچك انجام مي‌شود.
دندان آسياب بزرگ ْ 30 اشعه پشت و پايين گوشه خارجي حدقه چشم
دندان‌هاي فك پايين
دندان آسياب كوچك ـ تيوب سر ـ تابش اشعه از دندان آسياب كوچك فك بالا به فك پايين.
دندان آسياب بزرگ تيوب اشعه افقي اشعه از دندان آسياب بزرگ به فك پايين.
پايان.
منابع و مأخذ:
1- كتاب تكنيك‌هاي پرتونگاري جمجمه ـ نوشته: فضل‌الله تورچيان

فایل : 15 صفحه

فرمت : Word