مقاله کامل هيپرتانسيون در حاملگي

هيپرتانسيون در حاملگي
1 ـ اختلالات فشار خون شايعترين عارضه ي طبي در حاملگي است كه تقريباً در 7 % تا 10 % بارداري ها اتفاق مي افتد .
2 ـ اختلالات فشار خون با مرگ و مير مادري و پري ناتال برجسته همراه است و بعنوان طيف وسيعي از اختلالات يا دامنه اي از بالا رفتن مختصر فشار خون تا فشار خون شديد با اختلال عملكرد چند ارگان ظاهر مي شود .
3 ـ كميته واژه شناسي كالج زنان و مامايي آمريكا ( ACOG ) فشار خون در حاملگي را اينگونه تعريف مي كند :
الف ـ فشار خون سيستوليك mmHg 140 يا بيشتر يا افزايش 30 ميليمتر جيوه يا بيشتر از فشار پايه كه در نيمه ي اول بارداري تاييد شده باشد .
ب ـ فشار خون دياستوليك mmHg 90 يا بيشتر يا افزايش 15 ميليمتر يا بيشتر از حد پايه كه در نيمه ي اول بارداري تاييد شده باشد .
ج ـ فشار خون قطعي يا آستانه افزايش در فشار بايد حداقل 2 بار به فاصله 6 ساعت مشاهده شود .
د ـ اگر فشار خون در نيمه اول بارداري نا شناخته است ، ديدن فشار خون mmHg 90/140 بعد از هفته 20 حاملگي ، فشار خون ناشي از حاملگي ( PIH ) تلقي مي شود .
ه ـ كميته همچنين در نظر مي گيرد كه افزايش 20 ميليمتر جيوه در فشار خون متوسط شرياني 105 ميليمتر جيوه يا بيشتر بعنوان تشخيص PIH است .
4 ـ خطوط راهنماي طبقه بندي اختلال فشار خون حاملگي توسط ACOG طبق زير است :
الف ـ فشار خون ايجاد شده ناشي از حاملگي
1 ) پره اكلامپسي
الف ـ خفيف
ب ـ شديد
2 ) اكلامپسي
ب ـ فشار خون مزمن قبل از حاملگي ( با هر اتيولوژي )
ج- فشار خون مزمن ( با هر اتيولوژي ) سوار شده PIH
1 ) پره اكلامپسي سوار شده
2 ) اكلامپسي سوار شده
5 ـ تعاريف زير در طبقه بندي اشاره شده قبلي به كار مي رود :
الف ـ پره اكلامپسي : افزايش فشار خون با ادم غير طبيعي ، پروتئينوري يا هر دو
ب ـ اكلامپسي : پيشرفت به تشنج يا كما در بيماران با علائم و نشانه هاي پره اكلامپسي بدون ساير علل تشنج .
ج ـ فشار خون مزمن بيماراني با افزايش پايدار فشار خون به ميزان حداقل mm Hg 90/140در 2 بار قبل از هفته 20 حاملگي و بيمار با فشار خوني كه بيش از 6 هفته بعد از زايمان پايدار بماند .
د ـ پره اكلامپسي يا اكلامپسي سوار شده : پيشرفت پره اكلامپسي يا اكلامپسي در بياران با تشخيص فشار خون مزمن
ه ـ فشار خون حاملگي : يعني فشار خوني كه در نيمه دوم حاملگي يا در 24 ساعت اول بعد از زايمان بدون ادم يا پروتئينوري ظاهر مي شود و ظرف 10 روز بعد از زايمان فشار خون طبيعي مي گردد
6 ـ دو شكل شايع تر فشار خون در زير است :
الف ـ PIH ، اختلالي است كه در حاملگي ظاهر مي شود با زايمان از بين مي رود
ب ـ فشار خون مزمن قبل از حاملگي ، بدون ارتباط همزمان با حاملگي مي باشد كه ممكن است براي اولين بار در حاملگي تشخيص داده شود و با زايمان نيز از بين نمي رود .
پره اكلامپسي
اتيولوژي
پره اكلامپسي اختلالي است كه با اتيولوژي ناشناخته كه ويژه حاملگي انسان است . تئوري هاي زيادي در باره اتيولوژي آن مطرح شده است كه شامل موارد زير است :
1 ـ جفت غير طبيعي
2 ـ پديده ايمونولوژيك
3 ـ اختلالات انعقادي
4 ـ تطابق غير طبيعي قلبي عروقي
5 ـ عوامل تغذيه اي
6 ـ عوامل ژنتيك
7 ـ تخريب آندوتليال عروق
8 ـ متابوليسم غير طبيعي پروستاگلاندين
شيوع
1 ـ پره اكلامپسي اختلالي ويژه حاملگي انساني است .
2 ـ انسيدانس گزارش شده بر اساس معيار تشخيصي و جمعيت مورد مطالعه محدوده اي از 2% تا 35% دارد .
3 ـ اصولا بيماري خاص زنان جوان اول زا است .
4 ـ شيوع در ايالات متحده 6% تا 7% تمام حاملگي ها است .
عوامل خطر
گرچه اختلافات جغرافيايي و نژادي در شيوع گزارش شده است ، چندين عامل خطر به عنوان مستعد كننده پره اكلامپسي تشخيص داده شده است .
1 ـ نولي پارتي
2 ـ حاملگي چند قلو
3 ـ تاريخچه خانوادگي پره اكلامپسي يا اكلامپسي
4 ـ فشار خون يا بيماري كليوي قبلي
5 ـ ديابت
6 ـ ئيدروپس جنيني غير ايمونولوژي
7 ـ حاملگي مولار
8 ـ پره اكلامپسي قبلي بخصوص دور از ترم
پيشگيري از پره اكلامپسي
1 ـ اين واقعيت كه اتيولوژي پره اكلامسپي نا شناخته باقي مانده ،‌ پيشگويي پره اكلامپسي را از قبل مشكل تر كرده است .
2 ـ بيش از 100 تست بيوفيزيكي ، كلينيكي و بيوشيميايي در مقالات جهاني براي پيشگويي پره اكلامپسي گزارش شده است اما ارزش پيشگويي آن ضعيف است .
الف ـ فشار متوسط شرياني ( MAP ) در هفته 20 بيش از 90 ميليمتر جيوه
ب ـ فشار خون دياستوليك در سه ماهه دوم بيش از 80 ميليمتر جيوه
ج ـ Rollover test در هفته 28 تا 32
د ـ انفوزيون آنژيوتانسين 11 هفته در 26 تا 30
1 ) تست آنژيوتانسين 11 يك پروسه تهاجمي است كه به آنفوزيون اين منقبض كننده عروق در هفته 26 تا 30 حاملگي و اندازه گيري بعدي فشار خون دياستوليك نياز دارد .
2 ) مثبت يا منفي شدن تست بستگي به مقدار آنژيوتانسين 11 است كه در نتيجه آن فشار خون دياستوليك 20 ميليمتر جيوه يا بيشتر افزايش مي يابد .
3 ) چندين تحقيقات ارزش تست آنژيوتانسين 11 را در پيشگويي PIH بررسي كردند .
4 ) تست 90 % تا 95 % اختصاصي است اما حساسيت آن با شيوع بالاي مثبت كاذب ، متغير است .
5 ) در اين تست چند عامل ، مثل سن حاملگي با اختلاف نتايج بدست آمده در تست هاي سريال تاثير مي گذارند .
6 )‌ بعلاوه ، يك پروسه تهاجمي است و براي استفاده باليني مناسب نيست .
تشخيص
1 ـ بطور مرسوم ،‌ پره اكلامپسي بعنوان ترياد هيپر تانسيون ، پروتئينوري و ادم توصيف شده است .
2 ـ بهر حال ، پره اكلامپسي بصورت طيفي از علائم و نشانه هاي باليني به تنهايي و يا تركيبي ، وجود دارد كه تشخيص را مشكل مي كند .
الف ـ فشار خون
1 )‌ افزايش غير طبيعي فشار خون علامت برجسته ( hallmark ) مرسوم براي تشخيص بيماري است و معيار فشار خون براي پره اكلامپسي زودتر ظاهر مي شود .
2 ) پروتئينوري واضح افزايش بيش از 300 ميلي گرم در نمونه ادرار 24 ساعته تعريف مي شود .
3 ) وقتي تشخيص پره اكلامپسي بر اساس معيار پروتئينوري به تنهايي داده مي شود . توصيه اينست كه دفع پروتئين ادرار 24 ساعته بيش از 5 گرم در نظر گرفته شود .
ج ـ ادم
1 )‌ افزايش وزن زياد ( بيش از 2 پوند در هفته در سه ماهه سوم ) ممكن است اولين علامت پره اكلامپسي باشد .
2 ) ادم متوسط مشخصه 80 %‌ حاملگي هاي notmotensive است .
3 ) بعلاوه ، 40 % بيماران اكلامپسي دانشگاه Tennessee Memphis قبل از شروع حمله تشنج ادم نداشتند .
3 ـ تشخيص زود پره اكلامپسي مداخله بموقع را براي بهبودي سرانجام مادري و پري ناتال در بر دارد .
4 ـ اين مطلب دليل تناوب ويزيتهاي اواخر حاملگي جهت تشخيص زود را تقويت مي كند .
5 ـ شكل 1 ـ 11 يك مثال الگوريتم است براي اداره بيمار normotensive كه علائم و نشانه هاي پيشرفت به طرف پره اكلامپسي را دارد .
(((((((((شكل 1 ـ 11 )))))))))))))))
اداره پره اكلامپسي
1 ـ وقتي تشخيص پره اكلامپسي داده شد ، درمان قطعي طراحي زايمان است زيرا تنها درمان بيماري است .
2 ـ اهداف غايي درمان بايد هميشه اول سلامت مادر و سپس زايمان نوزاد رسيده اي را در بر گيرد كه نياز به مراقبت ويژه و طولاني نداشته باشد .
3 ـ تصميم گيري بين درمان انتظاري و زايمان فوري است كه معمولاً بستگي به يك يا يبشتر از عوامل زير دارد :
الف ـ شدت پروسه بيماري
ب ـ آمادگي براي ليبر
ج ـ سن حاملگي جنين
د ـ وضعيت مادر
و ـ نمره بيشاب سرويكس
يك مثال الگوريتم براي اداره بيمار نرموتنسيو كه علائم و نشانه هاي هشدار پيشرفت به طرف پره اكلامپسي را نشان مي دهد .
پره اكلامپسي خفيف
1 ـ تمام بيماران با تشخيص پره اكلامپسي بايد در زمان تشخيص براي ارزيابي وضعيت مادري و جنيني بستري شوند .
3 ـ بنابراين بيماران پره اكلامپسي خفيف كه سرويكس مناسب دارند يا نزديك ترم هستند بايد تحريك ليبر براي زايمان شوند .
الف ـ حتي اگر وضعيت براي تحريك ليبر مناسب نباشد ، حاملگي نبايد بعد از ترم ادامه يابد ( بيش از 40 هفته حاملگي ) زيرا جريان خون جفتي رحمي زير حد مطلوب است .
ب ـ اداره مطلوب پره اكلامپسي خفيف دور از ترم مورد اختلاف زياد است .
ج ـ بطور عموم ، عدم توافق قابل ملاحظه اي درباره نياز به بستري كردن در مقابل درمان سرپايي ،‌ استفاده از داروهاي ضد فشار خون و استفاده از سداتيوها و پروفيلاكسي ضد تشنج وجود دارد .
د ـ براي بيماري كه پره اكلامپسي خفيف با جنين نارس دارد ، هدف درمان بايد موارد زير باشد :
1 ) تاخير پروسه هيپرتانسيون مادر يا جنين را به خطر نمي اندازد .
2 ) فرصت دادن به جنين كه رسيده شود تا پتانسيل بقاي نوزاد افزايش يابد .
3 ) اجازه دادن به سرويكس تا رسيده شود و به اين طريق احتمال زايمان واژينال افزايش يابد .
ه ـ درمان اين بيماران بايد به سمت اداره سرپايي يا بستري هدايت شود .
1 ) درمان سرپايي براي بيماراني قابل قبول است كه مي توانند ويزيت هاي متناوب ارزيابي آزمايشگاهي و مانيتورينگ فشار خون مناسب را در خانه داشته باشند .
2 ) بيماران و كساني كه پيشرفت نامطلوب سرپايي دارند نياز به بستري كردن دارند .
3 ) هر دو موقعيت ( مادر و جنين ) براي پره اكلامپسي خفيف در رژيم زير توصيه مي شود .
الف ـ ارزيابي مادري
ـ معاينه فيزيكي
1 ـ فشار خون هر 4 تا 6 ساعت در روز
2 ـ پروتئين ادرار با معرف روزانه
3 ـ ارزيابي ادم صورت يا پا روزانه
4 ـ توزين روزانه وزن

فایل : 25 صفحه

فرمت : Word