مقاله کامل مقایسه فراوانی شکایت‌ها، نوع و شدت حوادث استرس‌زا در بیماران مبتلا به درد آتیپیک

مقدمه
دردآتیپیکصورت(AFP) Atypical Facial Pain به صورت احساس درد مخاط دهان بدون هیچگونه اختلال مخاطی قابل مشاهده، در حین معاینات کلینیکی مشخص‌ می‌شود. پزشکانی که با درد آتیپیک صورت آشنا نیستند علائم بیماران را جدی نمی گیرند و این حس را یک حس غیر واقعی‌ می‌دانند، این عدم توجه پزشکان نه تنها موجب افزایش اضطراب بیمار بلکه باعث افزایش حس درد بیماران نیز‌ می‌شود.
مواد و روش‌ها: در این مطالعه، تعداد 47 نفر از بیماران مبتلا به AFP پس از کسب شرایط ورود به مطالعه از نظر سن و جنس با گروه شاهد هماهنگ شدند و پرسشنامه‌های هولمزراهه و فرم ثبت شکایت‌ها را به منظور مقایسه فراوانی شکایت‌ها، نوع و شدت حوادث استرس زا تکمیل نمودند. سپس اطلاعات توسط آزمونهای آماری تی(t)، کای دو، من ویتنی، رگرسیون چندگانه و لوجستیک مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. همچنین سطح معناداری آماری 05/0 نظر گرفته شد.
یافته‌ها:در این مطالعه دو گروه مورد و شاهد مورد مطالعه قرار گرفتند. بررسی نوع شکایت بیماران در گروه مورد نشان داد که در 9/80 درصد انواع دردهای غیردندانی عامل بروز درد هستند. آزمون من ویتنی نشان داد که اختلاف معنی داری در شدت درد بین دو گروه شاهد و مورد وجود نداشت (251/0P=)مدت زمان شکایت‌ها بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت و گروه شاهد از لحاظ آماری تفاوت معنی داری داشت (004/0P=) مقایسه حوادث استرس زا نشان دادکه در گروه مورد در 7/12 درصد فوت همسر یا اعضای خانوده عامل استرس بود. نتایج آزمون تینشان داد شدت حوادث استرس زا در دو گروه از لحاظ آماری تفاوت معنی داری داشت. (032/0P=)
نتیجه گیری:براساس یافته‌ها، فراوانی شکایت‌ها، نوع و شدت حوادث استرس‌ زا در بیماران به مبتلا درد آتیپیک صورت با افراد سالم مراجعه کننده به کلینیک دانشکده دندانپزشکی زاهدان از لحاظ آماری تفاوت معنی داری داشت.
کلیدواژه‌ها:درد آتیپیک، صورت، حوادث استرس زا، هولمزراهه
دردآتیپیک صورت (Atypical Facial Pain) یک وضعیت نادر ولی شدید است که ناحیه صورتی را درگیر‌ می‌کند و‌ می‌تواند تأثیرقابل توجهی بر کیفیت زندگی داشته باشد.(1) انجمن‌های بین المللی دردهای دهان و صورت به توصیف خصوصیات درد در AFP پرداخته‌اند.(International Classification of Headache Disorder). ICHDآن را درد نسبتاً شدیدی که غیرقابل تحمل نیست، ماهیت حمله ای دارد، توسط لمس ناحیه ای خاص (Trigger) یا فعالیت روزانه تشدید نمی شود و از ناحیه آناتومیک خاصی هم پیروی نمی کند توصیف‌می‌کند. (2) درد آتیپیک صورت یک اختلال است که معمولا با نورالژی تریژمینال (Trigeminal Neuralgia) مقایسه‌ می‌شود. برخلاف نورالژی تریژمینال علائم درد آتیپیک بصورت مداوم است نه متناوب و درد معمولاً یکطرفه است و علائم و نشانه‌های خودمختار (Autonomic) وجود ندارد. بیماران معمولا درد را به عنوان یک احساس سوزش و یا یک درد شدید توصیف‌ می‌کنند و در معاینات و آزمایشات کلینیکی اختلال و مشکلی دیده نمی شود.(3)
AFP یک وضعیت کمتر شناخته شده است که تشخیص و درمان آن برای درمانگرها چالش برانگیز است(4). درد آتیپیک صورت‌ می‌تواند موجب ناتوانی معیشتی و اختلال در سلامت هر فرد شود، به همین علت باید درمانگرها شکایت بیماران مبتلا به درد صورت را جدی بگیرند و لیست کاملی از تشخیص‌های افتراقی براساس تاریخچه و انجام معاینه کامل کلینیکی بیمار تهیه کنند. برخی مطالعات نشان داده اندکه تا 26
درصد از افراد جامعه در برخی اوقات از زندگیشان با درد آتیپیک صورت درگیر بوده اند.(5) درد مزمن صورت و دهان یک مشکل رایج و ناتوان کننده است که حداقل 10 درصد از جمعیت بزرگسالان و 50 درصد از جمعیت افراد مسن را تحت تأثیر قرار‌ می‌دهد.(6) AFP شیوعی برابر با 1 مورد در هر 100000 نفر دارد و عمدتاً بزرگسالان را درگیر‌ می‌کند.(7)
اتیولوژی AFP ناشناخته مانده است، زمانی اعتقاد بر این بود که عامل درد سایکوژنیک است. از جمله عوامل سایکولوژیک که‌ می‌توانند موجب درد آتیپیک صورت شوند‌ می‌توان افسردگی اندوژنوس (Endogenous Depression) افسردگی آتیپیکال (Atypical Depression) هیستریا (Hysteria)، وضعیت اضطرابی (Anxiety State) و نوروزیس وسواسی (Obsessional Neorosis) را نام برد.(8)
گزارش‌های اخیر در مورد درد آتیپیک صورت نشان‌ می‌دهد که دو سوم از افراد مبتلا به AFP یک اختلال روانپزشکی همراه دارند.(9)همچنین نقش هورمون‌های زنانه نیز در اتیولوژی AFP پیشنهاد شده است، همانطور که زنها بیشتر با این وضعیت مواجه‌ می‌شود.(10)
تشخیص AFP به سختی صورت‌ می‌گیرد و تنها با کنار گذاشتن بیماریهای ارگانیک‌ می‌توان به تشخیص رسید. بیماریهای ارگانیک هم ممکن است دردهای مزمن اوروفیشیال مشابه ایجاد کنند که معمولا در نواحی موضعی باعث درد‌ می‌شوند. اما ممکن است هرجایی در سروگردن و یا حتی سینه واقع شده باشند، از این رو تشخیص آن مشکل‌ می‌باشد.(11)
ابراهیمی و همکاران(12) مطالعه ای را با عنوان بررسی دردهای دهانی – صورتی در دانشجویان دوره دکتری انجام دادند. نتایج نشان داد 24/9 درصد از افراد تحت مطالعه، درد‏های دهانی – صورتی را گزارش کردند. بیشترین شیوع مربوط به درد در داخل یا اطراف چشم‏ها (10/9 درصد) بود.
فاکتورهای روحی، عامل درد در 30/8 درصد دانشجویان با درد‏های دهانی-صورتی بوده است. جستجوی حرفه‏ ای جهت درمان درد‏های دهانی – صورتی در 87/85 درصد از دانشجویان وجود داشت.
به جهت گوناگونی تعاریف، معیارهای تشخیصی و علل مطرح شده برای اختلالاتی چون AFP و… بر آن شدیم که ضمن شناخت و معرفی انواع شکایات دارای منشاء ذهنی با تشخیص‌های AFP و سایر مشکلات حسی آتیپیک، فراوانی اختلالات روانپزشکی، نوع و شدت حوادث استرس زا را در این دسته از بیماران که باعث اختلال در تفکر و روند با بیمارانی که با شکایتهای دارای منشاء ارگانیک به دانشکده دندانپزشکی زاهدان مراجعه نموده اند، مقایسه نمائیم تشخیص زودهنگام این اختلالات، از ادامه یافتن مشکل بیماران و آسیب‌های اقتصادی، جسمانی، عاطفی و روانی، بررسی‌های پاراکلینیکی- درمانهای غیرضروری و بی حاصل جلوگیری نموده و کارآمدی افراد در جامعه را افزایش‌ می‌دهد.
مواد و روش‌ها
تشخیص درد آتیپیک صورت براساس رد کردن تمام عواملی که‌ می‌تواند باعث بروز آن شکایات در ناحیه گردند مطرح و با گرفتن تاریخچه و توصیف دقیق درد یا سوزش، خصوصیاتی همچون نبود درد یا سوزش در مسیر یک عصب یا شاخه‌های اصلی آن و حضور آن بصورت مداوم در تمام طول روز، اغلب دو طرفه بودن، سیر مزمن چندین ماهه و حتی چند ساله، داشتن مشاوره­‌ها و درمانهای متعدد بی حاصل و افزایش شدت شکایات با فشارهای روحی و روانی اثبات شد. همچنین بیماران از شکایاتی چون افزایش ترشح بزاق، احساس حضور چرک در دهان، بی حسی در لب یا دهان، اختلال مزه و… نیز نام‌ می‌بردند. در مجموع 47 بیمار با تشخیص درد آتیپیک صورتبا منشأ ذهنی یا آتیپیک یا ناهمگون، به عنوان گروه مورد و 97
فرد مبتلا به درد با علت ارگانیک به عنوان گروه شاهد، مورد مطالعه قرار گرفتند، در صورت وجود بیماری سیستمیک و مصرف داروهای خاص به صورت مزمن افراد از مطالعه خارج شدند. پس از ورود به مطالعه و امضای رضایت نامه، نوع شکایات بیماران (براساس چک لیست طراحی شده توسط مجری)، مدت زمان شکایت تا هنگام مراجعه بیماران (کمتر از 6 ماه، بین 6 ماه تا 2سال، 2 تا 5 سال، بیشتر از 5 سال) نوع و شدت حوادث استرس زا طبق پرسشنامه هولمز راهه (Holmes-Rahe inventory) شماره و شدت شکایات آنان بر اساس معیار دیداری شکایت (Visual Analouge scale) ثبت شد. در صورتی که 1VASشدت شکایت خفیف، 4VASمتوسط، 7>VAS
حجم نمونه با توجه به فراوانی شکایت و حوادث استرس زا با اطمینان 95 درصد و توان 80 درصد برای رسیدن به تفاوت 25/0 بین دو گروه تعیین گردید. لازم به ذکر است نسبت گروه شاهد به مورد 2 برابر در نظر گرفته شد. بر این اساس تعداد 48 بیمار در گروه مورد و 96 بیمار درگروه شاهد بدست آمد.
برای 97 نفر در گروه شاهد نیز بعد از پر نمودن فرم رضایت نامه پرسشنامه هولمزراهه(13) توسط روانشناس تجزیه و تحلیل شد. پرسشنامه استاندارد هولمز و راهه که اغلب در مطالعه‌های بررسی رابطه استرس و بیماری به کار‌ می‌رود، در جوامع مختلف تست شده است. تمام 30 سؤال اول جدول هولمزراهه، بالاترین امتیاز استرس زایی را دارا‌ می‌باشد. اگر جمع کل امتیازها بین 150 تا 200 باشد، 37 درصد احتمال دارد که فرد در مواجهه با رویدادهای آسیب زا دچار آسیب شود. اگر جمع کل امتیازها بین 200 تا 300 و بالاتر از 300 باشد، احتمال آسیب فرد به ترتیب 50 و 80 درصد خواهند بود نوع و شدت حوادث استرس زا (طبق جدول هولمز راهه) که در طی یک ماه اخیر برای افراد رخ داده
بود نیز ثبت شد. پس از گردآوری داده‌های خام، اطلاعات وارد نرم افزار SPSS نسخه 22 شد. نخست، کیفیت داده‌ها از لحاظ دقت بررسی شدند. سپس با استفاده از رسم جداول توزیع فراوانی، رسم نمودارها و محاسبه شاخص‌های آماری به توصیف داده‌ها اقدام شد. برای تعیین فراوانی از برآورد نسبت در نمونه برای دو گروه استفاده شد. برای مقایسه فراوانی‌ها بین دو گروه، از آزمون کای دو و برای مقایسه متغیرهای کمی بین دو گروه در صورت برقراری مفروضات آزمون‌های پارامتری مانند نرمال‌بودن توزیع داده‌ها، از آزمون‌های پارامتری تی برای نمونه‌های مستقل استفاده شد. در تمام تحقیق حاضر، سطح معنادار 05/0 تلقی گردید.
یافته‌ها
در این تحقیق، 144 بیمار وارد تحقیق شدند. 47 بیمار مبتلا به درد آتیپیک صورت (مورد) و 97 نفر به عنوان گروه شاهد مورد بررسی قرار گرفتند. جوان ترین فرد 12 سال و مسن ترین فرد 78 سال داشتند.
در گروه مورد، 31/9 درصد از بیماران مرد و 68/1 درصد زن و در گروه شاهد 36/1 درصد مرد و 36/9 درصد زن بودند. نتایج آزمون (کای-دو) نشان داد که دو گروه از نظر توزیع جنس همگن بودند (0/24=، 1=،0/62P=). در گروه شاهد میانگین سنی کل بیماران 34/4 سال بود که در مردان11/8±32/5 سال و در زنان 11/6±35/5 سال بود. در گروه مورد میانگین سنی کل بیماران 45 سال بود که در مردان 12/4±42/6 سال و در زنان 14/9±46/1 سال بود.
بررسی نوع شکایت بیماران مطابق با جدول 1 در گروه مورد نشان‌ می‌دهد که در 80/9 درصد انواع دردهای غیردندانی و در 91/1 درصد دردهای دندانی عامل بروز درد هستند.
در 11 نفر (23/4 درصد) از بیماران فقط درد غیردندانی بدون وجود هیچ مشکل دیگری وجود داشت، در 6 بیمار (12/8
درصد) دردهای غیردندانی و بوی بد دهان، در 6 بیمار (12/8 درصد) دردهای غیردندانی و تغییرات مخاط، در 4 بیمار (5/8 درصد) دردهای غیردندانی و احساس خشکی و بی حسی در زبان و دهان، در 4 بیمار (8/5 درصد) دردهای غیردندانی و احساس خشکی و مزه غیرطبیعی در دهان وجود داشت. همچنین 5 بیمار (10/6 درصد) درد در محل کشیدن دندان و 4 بیمار (8/5 درصد) درد دندان و احساس حضور چرک در دهان داشتند.
در گروه مورد، 7 نفر (14/9 درصد) از بیماران حدود 6 ماه تا دو سال دچار بیماری بودند، 19 نفر (40/4 درصد) 2 تا 5 سال و 21 نفر (44/7 درصد) بیش از 5 سال دچار مشکل بودند. در گروه شاهد 36 نفر (37/1 درصد) کمتر از شش ماه 18، نفر (18/6 درصد) 6 ماه تا دو سال، 21 نفر (21/6 درصد) 2 تا 5 سال و 22 نفر (22/7 درصد) بیش از 5 سال دچار مشکل بودند. نتایج مدل رگرسیون لوجستیک نشان داد که دو گروه از نظر میانگین مدت زمان شکایت‌ها تفاوت آماری معنی داری داشتند (0/001P=).
نتایج جدول 2 نشان‌ می‌دهد که در گروه مورد در 6 بیمار (12/7 درصد) فوت همسر یا اعضای خانواده عامل استرس بود. در 8 بیمار (17/0 درصد) تغییر سبک زندگی (تغییر محل سکونت، تغییر در فعالیت‌ها، تغییر عادات غذایی، تغییر ساعات خواب، تغییر مسئولیت‌ها)، و در 12 بیمار (25/5 درصد) تغییر شرایط زندگی و مباحث مالی بیشترین فراوانی را در ایجاد استرس داشت.
در گروه شاهد تغییر شرایط زندگی و وضعیت اقتصادی 14 بیمار (14/58 درصد) و تغییر سبک زندگی 12 بیمار (12/5 درصد) بیشترین فراوانی ر در ایجاد استرس داشت.
نتایج نشان داد که شدت حوادث استرس زا در گروه بیماران مورد برابر با 21/55±80/34 و در گروه شاهد برابر با
37/77±70/64 بود. نتایج مدل رگرسیون خطی چندگانه نشان داد که با کنترل اثر سن دو گروه از نظر شدت حوادث استرس زا با هم تفاوت آماری معناداری نداشتند. (0/09P=)
جدول 1 : توزیع فراوانی انواع شکایت‌های بیماران در گروه مورد
جدول 2 : توزیع فراوانی انواع حوادث استرس زا در بیماران دوگروه
بحث
یکی از مهمترین چالش‌های تشخیصی و درمانی، مربوط به بیمارانی است که با شکایات مختلف و گوناگون به دندانپزشکان و پزشکان مراجعه‌ می‌کنند. گرچه اکثر این شکایات از تغییرات فیزیکی در دندان‌ها، مخاط، لثه، عضلات و… ناشی‌ می‌شوند و در طی معاینه عینی یا فیزیکی مشخص‌ می‌گردند ولی در بسیاری از موارد شکایت‌های بیماران، منشأ ذهنی و فکری داشته و حکایت از بروز اختلال روانی در بیماران دارد. برای اینگونه از شکایات هیچ شواهد فیزیکی قانع کننده ای یافت نمی شود. متأسفانه در بسیاری از مواقع درد و سوزش بیماران به غلط به حضور دندانهای عفونی، پوسیدگی، سینوزیت و حتی به تغییرات طبیعی مخاط دهان (که گاه بیماران به غلط آن را به عنوان سرطان مطرح‌ می‌کنند) و… نسبت داده‌ می‌شود. در این مدت ممکن است روشهای تشخیصی غیرضروری مانند MRI و CT-scan صورت گیرد و حتی تحت درمان‌های غیرضروری (خارج نمودن دندان‌ها، معالجه ریشه دندان‌ها، جراحی و…) و نادرست قرار گیرند که نه تنها سبب تخفیف مشکل آنها نمی گردد بلکه موجب اتلاف وقت بیماران و صرف هزینه و انرژی بی ثمر‌ می‌شود که تأخیر در تشخیص صحیح و درمان به موقع و موفقیت آمیز، عدم اعتماد بیمار به پزشک و عدم پذیرش درمان اصلی و درست را به دنبال خواهد داشت. بنابر عقیده و تجربه ما لازمه ی منشأ ذهنی داشتن شکایات، سابقه ابتلا به اختلال روانپزشکی نمی باشد، چرا که گاهی شکایات بیماران و رفتار آنها و مصاحبه و تکمیل پرسشنامه است که منجر به آشکارسازی حضور
یک اختلال روانپزشکی در بیماران‌ می‌شود. بنابراین حضور یک اختلال روانپزشکی در بیمارانی که به دندانپزشکان مراجعه‌ می‌کنند‌ می‌تواند هم در بیماران دارای شکایت‌های با منشأ ذهنی و هم در بیماران دارای شکایت‌های با منشأ ارگانیک (عضوی) مثل بیماریهای دندانی و مخاط ولثه وجود داشته باشد. به عنوان مثال درد دندان، درد صورت، سوزش لثه یا زبان، خشکی دهان، تغییر مزه و…‌ می‌تواند هم منشأ ذهنی و هم منشأ ارگانیک (عضوی) داشته باشد.
در همه این موارد، در بسیاری از اوقات‌ می‌توان زمینه ای برای بروز شکایت‌ها، تغییر رفتارها، پریشان شدن و به هم ریختن روحیه و… پیدا نمود که بسته به جوامع گوناگون و فرهنگ‌های آن ممکن است قدری متفاوت باشد. بنابراین اطلاع از انواع شکایات با منشأ ذهنی بیمارانی که به دندانپزشکان مراجعه‌ می‌کنند بسیار مهم است.
شکایت­های با منشأ ذهنی بر حسب نوع، با تشخیص‌های گوناگونی که گویای منشأ ذهنی یا روانپزشکی آنهاست مطرح‌ می‌شوند از قبیل درد آتیپیک صورت، سندرم سوزش دهان، درد آتیپیک دندانی، خشکی دهان ذهنی، افزایش جریان بزاق ذهنی، عدم احساس یا احساس طعم‌های غیرطبیعی در دهان و سایر موارد نظیر بی حسی و احساس مورمور شدن، خارش، احساس حضور چرک و… همچنین‌ می‌توان تشخیص کلی اختلالات حسی مزمن با منشأ ذهنی یا آتیپیک یا نا همگون (ناهمگون با علل ارگانیک یا نورولوژیک شناخته شده) را عنوان نمود. در برخورد با این بیماران باید سایر علل ایجاد کننده شکایات رد شوند.
هنوز هم برای بسیاری محققین باور کردن ذهنی بودن این تشخیص‌ها قطعی نشده است و این باعث آسیب دیدن بیماران‌ می‌شود. پزشکان بارها و بارها آنها را ویزیت‌ می‌کنند و حق ویزیتشان را‌ می‌گیرند، آزمایش‌ می‌دهند، اقدامات تهاجمی و
آسیب‌های جسمانی که گاهی غیرقابل جبران است وارد‌ می‌کنند، در حالی که به اعتقاد ما تشخیص‌هایی همچونAFP، Burning Mouth Syndrome(BMS) و (Atypical Odontalgia) AO تنها باید وقتی مطرح گردند که بیش از هر چیز با تاریخچه دقیق گرفتن و یک معاینه کامل به منشأ ذهنی آنها رسیده باشیم نه اینکه هنوز شبهه‌هایی در تشخیص منشأ ذهنی آنها وجود داشته باشد. در این مطالعه ما به مقایسه فراوانی شکایت‌ها و شدت حوادث استرس زا و همچنین میانگین شدت شکایت‌ها و فراوانی انواع حوادث استرس زا در افراد مبتلا به درد آتیپیک صورت با افرادی که علت شکایتشان ارگانیک و قابل توجیه است پرداختیم.
در مطالعه حاضر شدت درد در گروه مورد (60/1±38/7) مشابه با گروه شاهد (7/1±73/7) بود. ولی بررسی شدت حوادث استرس زا در دو گروه نشان داد که در گروه مورد شدت حوادث استرس زا (35/39±68/85) بطور معنی‌داری بیشتر از گروه شاهد (77/37±64/70) بود.
مطالعات بسیاری، ارتباط قوی بین فاکتورهای سایکولوژیک و دردهای دهانی- صورتی را گزارش کرده‏‏اند.(15و14) در مطالعه حاضر علی رغم شدت درد مشابه در دو گروه مورد و شاهد، شدت حوادث استرس‌زا در گروه مورد بیشتر بود. که نشان‌ می‌دهد افراد مورد، شرایط روحی نامساعدتری داشتند.
در دو مطالعه مجزا که در ایالات متحده و بریتانیا انجام شدند مشاهده شد که ارتباطی بین دیسترس سایکولوژیک و درد وجود دارد. همچنین در این مطالعات مشاهده شد که سطوح بالای دیسترس سایکولوژیک در ابتدا فاکتور پیش‏بینی کننده‏ای برای بروز درد در آینده بوده و بالعکس، وجود درد در ابتدا با دیسترس سایکولوژیک در آینده همراه بوده است.(17و16)

فایل : 19 صفحه

فرمت : Word