مقاله کامل مقايسه انواع روش‌های بی دردی در زايمان بی درد بر فازهای زايمانی در بيمارستان نجميه تهران

مقايسه انواع روش‌های بی دردی در زايمان بی درد بر فازهای زايمانی در بيمارستان نجميه تهران
چكيده
زمينه: منابع موجود در رابطه با مقايسه اثرات انواع بی‌دردی بر فازهای مختلف زايمانياطلاعات زيادی ارائه نميدهد. هدف از انجام اين مطالعه مقايسه اثرات انواع بی‌دردی زايمان(اپيدورال، اسپاينال وجنرال) بر زمان فازهای زايمان واژينال در خانم‌های باردار می‌باشد.
روش كار: در يك مطالعه توصيفي- مقطعی روی 80 خانم باردار كه در دوره زمانی تابستان 1385 جهت زايمان به بلوك زايمان بيمارستان نجميه تهران مراجعه كرده بودند، فاز فعال ومرحله دوم زايمانی بر اساس روش بی دردی مقايسه گرديد.
يافته‌ها: ميانگين فاصله زمانی ديلاتاسيون 4 سانتيمتر تا ديلاتاسيون كامل سرويكس (فازفعال) در مادرانی كه برای آنها بی‌دردی به روش اپيدورال، اسپاينال و جنرال استفاده شد بهترتيب 42/96±83/124 و 10/83±25/118 و 02/76±51/102 دقيقه بود و تفاوت زمانی بين روشها معنيدار نبود (55/0 = P). همچنين ميانگين فاصله زمانی ديلاتاسيون كاملسرويكس تا خروج جنين (مرحله دوم) در مادرانی كه برای آنها بی‌دردی اپيدورال، اسپاينال و جنرال استفاده شد به ترتيب 21/39±33/71، 23/43±72/61 و 1/20±19/57 دقيقه بودولی تفاوت آنها از نظر آماری معنادار نبود (6/0 = P).
نتيجهگيري: در مطالعه ما مشاهده شد كه زمان فازهای زایمانی در سه روش بيدردی اپيدورال، اسپاينال و جنرال تفاوتی نداشتند. بنابراين در كنار توسعه كمی و كيفی زايمانبيدرد به منظور جلوگيری از رشد بيرويه سزارين،
لازم است تكنيك‌های رژيونال (ناحيه اي) بی دردی به ويژه زايمان اپيدورال گسترش يابد.
واژگان كليدي: زايمان بدون درد، بی دردی اپيدورال، بی‌دردی اسپينال، فازهای زايمانی
مقدمه
درد زايمانی احتمالا شديدترين درد ی است كه يك مادر در طولعمر خويش تجربه می‌کند و معمولاً شديدتر و طولانی تر از آن استكه انتظار داشته است و در خانم‌های شكم اول ن يز شديدتر وطولانی تر است [1]. براساس بعضی از منابع دردناكترين دردی كهبشر تجربه ميكند درد زايمان طبيعی است [2]. زايمان يك پديدهمهم در زندگی مادر ميباشد و با اينكه اين تجربه آرزوی هر مادرياست ولی نگرانی وی را نيز به علت درد زايمانی و خطرات احتماليكه وی را تهديد می‌کند به دنبال دارد [3]. در مطالعهای كه در شهركرمان جهت بررسی نگرش خانم‌های باردار در مورد زايمان بی‌درد انجام شد 93 درصد از خانم‌ها تمايل به زايمان بيدرد داشتهاند والبته بيشتر اين افراد (58 درصد ) از ميان روش‌های بی‌دردی روشاستنشاقی (بيهوشی عمومي) را انتخاب كردهاند [3].
در سالهای اخير در مورد اثر بيحسی اپيدورال بر پيشرفت زايماني، طول مدت زايمان، زمان فازهای مختلف زايماني، ميزان وقوعسزارين و استفاده از وسايل كمكی مطالعات متعددی انجام شده است [8-4]. بعضی مطالعات نشان دادهاند كه بيحسی اپيدورال كل مدتزايمان و فازهای زايمانی را
افزايش ميدهد [4، 5، 6]. بعضی ازمطالعات نشان دادهاند كه زمان مرحله فعال كوتاهتر ميشود [7].
بعضی از مطالعات ديگر به اين نتيجه رسيدهاند كه طول مدت زايماننسبت به زايمان واژينال تفاوت معنيداری نداشته است [8]. بنابرايندرباره اثر بيحسی اپيدورال روی زمان مراحل مختلف پيشرفتزايمانی اختلاف نظر وجود دارد [4].
اگر در بسياری از كشورهای جهان روش بی‌دردی اپيدورال به عنوانبهترين انتخاب برای تسكين درد زايمان طبيعی به مادران پيشنهادشده و مورد استفاده قرار می‌گيرد [9]، اما در ايران به علت نگرانی ازاثرات بی‌دردی اپيدورال بر مادر و جنين در مقايسه با روش‌هايديگر بی‌دردی (اسپاينال و جنرال) چندان مورد استقبال قرار نگرفته است [8]. بنابراين مقايسه زمان فازهای مختلف زايمانی در انواعروش‌های بی‌دردی (اپيدورال، اسپاينال و جنرال) در مشخص نمودناينكه چقدر نگرانی واقعی است ميتواند كمك كننده باشد. البته منابعموجود نيز در رابطه با مقايسه اثرات انواع بی‌دردی بر فازهای مختلف زايمانی اطلاعات زيادی ارائه نميدهد. هدف از انجام اين مطالعهمقايسه اثرات انواع بی‌دردی زايمان (اپيدورال، اسپاينال و جنرال) برزمان فازهای اكتيو زايمان واژينال در خانم‌های باردار ميباشد.
واد و روش‌ها
مطالعه ما يك مطالعه توصيفي- مقطعی (Cross-Sectional) بود. مطالعه بر روی 80 خانم باردار كه به بلوك زايمان بيمارستاننجميه مراجعه كرده بودند و تمايل داشتند از روش بی‌دردی جهتتسهيل زايمان استفاده نمايند، انجام پذيرفت. بيمارستان نجميه درمركز شهر تهران واقع شده است و زايمان بی‌درد به سه روشاپيدورال، اسپاينال (نخاعي) و
بيهوشی عمومی (جنرال) در اين مركزدانشگاهی انجام ميشود. در دوره زمانی تابستان 1385 خانم‌های يكه جهت انجام زايمان طبيعی بی‌درد به اين مركز مراجعه داشتندپس از توضيح انواع روشهای بی‌دردي، عوارض احتمالی و پركردنفرم رضايتنامه آگاهانه وارد مطالعه ما شدند . شرح حال و معاينهاوليه توسط متخصص زنان و زايمان انجام گرفت. مادرانی كه از ابتدايا درطی زايمان انديكاسيون سزارين داشتند يا به ديلاتاسيونcm 4 نرسيدند يا توقف مراحل زايمان پيدا كردند از مطالعه حذف گرديدند .
تمام بيماران به ديلاتاسيونcm 4 يعنی شروع فاز فعال رسيدند تامنعی از نظر شروع بيهوشی نداشته باشند.دردی لاتاسيون cm4 بی دردی اسپاينال، در ديلاتاسيونcm 6 بی دردی اپ يدورال و ب يشتر از آن بی دردی جنرال مورد استفاده قرار گرفت. كليه مادرانی كهتحت بيهوشی عمومی قرار گرفتند گازNO2 به صورت استنشاقی و دورهای همراه با انقباضات در يك مخلوط 50 درصد ی با اكسيژن وآرامبخش برای كاهش اضطراب مادران استفاده شد. مادرانی كهروش اسپاينال برای آنها انجام شد، بوپيواكائين تك دوز در عرض 3 تا 5 ثانيه در وضعيت خوابيده به پهلو، در خط وسط و فضای بينمهرهای L3 -L4 تزريق گرديد. مادرانی كه تحت روش اپيدورال قرار گرفتند بوپی واكائين 0625/0 تا 25/0 و زايلوكائين در محدودهL3 -L4 وارد فضای اپیدورال شد. تمامی پروتكل‌های داروئی و روش‌های القای بی دردی به شكل استاندارد برای همه بيماران مورداستفاده قرار گرفت [10].
پس از دريافت دارو توسط تكنسين بيهوشی همزمان علائم حياتيبيمار كنترل ميشد. فشارخون هر دو دقيقه و ضربان قلب جنين هرپنج دقيقه كنترل ميگرد يد. زمان‌های زايمانی
به دنبال القايبی حسی به طور دقيق به وسيله كورنومتر برحسب ثانيه اندازهگيری ودر برگه جمعآوری اطلاع ات ثبت ميگرديد. زائو به فاصله‌های زمانيمنظم توسط ماما معاينه و زمان دقيق ديلاتاسيون كامل سرويكس وخروج جنين مشخص ميگرديد. اطلاعات مربوط به سن مادران، سابقه سقط جنين، سابقه زايمان زودرس، سابقه استفاده از زايمانبی درد، پاريتی و سن زايمان در برگه جمع آوری اطلاعات ثبت گرديد.
جهت آناليز داده‌های بيماران شركت كننده در مطالعه از نرمافزارآماری (SPSS Version 11) استفاده گرديد. جهت مقايسهزمان فازهای مختلف زايمانی بر اساس روش بی دردي، پاريتی وتعداد حاملگی از تستANOVA يا كروسكال واليس و بر اساسسن حاملگی از Independent t test يا من ويتنی يو و همچنين از تست دقيق فيشر استفاده گرديد.. 05/0>P معنيدار درنظر گرفته شد.
يافته‌ها
ميانگين سن مادران شركت كننده در مطالعه ما 31/6±95/27 سال بود. سابقه سقط جنين در 10 نفر (5/12 درصد) از مادران وجودداشت. هيچكدام از خانمهای مورد مطالعه قبلاً سابقه زايمان زودرسرا نداشته اند. يك بيمار (3/1 درصد) قبلاً از زايمان بی‌درد استفادهكرده بود. برای يك نفر (3/1 درصد ) از خانم‌ها به علت عدم پيشرفتزايمانی واكيوم استفاده شد و دو نفر (6/2 درصد) بعداز القای بی‌دردی به علت عدم پيشرفت زايمانی سزارين شدند. 52 نفر (65 درصد) از افراد مورد مطالعه نوليپار و 28 نفر (35 درصد ) مولتيپاربودند. 4 مورد (5 درصد ) سن حاملگی زير 37 هفته و 76 مورد (95 درصد) سن حاملگی بالای 37 هفته داشتند. برای 58 مورد (5/72 درصد) از مادران بی‌دردی اسپاينال، 16 مورد (20 درصد ) جنرال و 6 مورد (5/7 درصد) اپيدورال انجام شد.
ميانگين فاصله زمانی ديلاتاسيون cm4 تا ديلاتاسيون كامل سرويكس در كل مادران 31/97±97/148 دقيقه بود كه كمترينزمان 79/5 دقيقه و بيشترين زمان 45/187 دقيقه بود. ميانگينفاصله زمانی ديلاتاسيون سرويكس تا خروج جنين در كل مادران 97/58±67/58 دقيقه بود كه كمترين زمان 12/5 دقيقه و بيشترين زمان 1/175 دقيقه بود.
ميانگين فاصله زمانی ديلاتاسيون cm4 تا ديلاتاسيون كامل سرويكس در مادرانی كه برای آنها بی‌دردی به روشاپيدورال، اسپاينال و جنرال استفاده شد به ترتيب 42/96±124/83 و 10/83±118/25 و 02/76±102/51 دقيقه بود و تفاوت بين روش‌هامعنی دار نبود (55/0 = P). همچنين ميانگين فاصله زمانيديلاتاسيون كامل سرويكس تا خروج جنين در مادرانی كه برای آنهابی‌دردی اپيدورال، اسپاينال و جنرال استفاده شد به ترتيب 21/39±61/72، 43/23±71/33 و 1/20±57/19 دقيقه بود ولی تفاوت آنها از نظر آماری معنادار نبود (6/0 = P). مقايسه زمانفازهای زايمانی براساس سن حاملگي، پاريتی و تعداد حاملگی درجدول (1) آمده است . فاز اول زايمان در مادرانی كه سن حاملگی زیر 37 هفته داشتند طولانيتر از مادران بود كه سن حاملگی بالای 37 هفته داشتند( 003/0 = P). با افزايش پاريتی و تعداد حاملگی زمانفازهای زايمان كاهش پيدا كرد. بر اساس آزمون دقيق فيشر تفاوتمعنی داری در ميان استفاده از واكيوم و فورسپس، استفاده از اكسی توسين، پار يتی و موارد منجر به سزارينوجود نداشت. آزمونكروسكال وال يس نيز تفاوت معنی دار ی از جهت سن، وزن نوزاد ونمره آپگار نشان نداد (05/0P>).
بحث
در مطالعه ما فاصله زمانی د يلاتاسيون cm4 تا ديلاتاسيون كاملسرويكس (مرحله فعال ) و ديلاتاسيون كامل سرويكس تا خروججنين (مرحله دوم زايمان) در مادرانی كه بی‌دردی به روش اسپاينال، اپيدورال و جنرال استفاده شد تفاوتی نداشت. در يك مطالعه مشخص شد كه بی‌دردی اپيدورال طول كل مدت زايمان را نسبتبه زايمان طبيعی افزايش داده است [4]. در مطالعه ديگر كه مقايسهبی دردی اپی دورال با روش Continuous Midwifery support انجام شده بود، مشاهده شده بود كه كليه زمانهای زايمانی دربی‌دردی اپيدورال نسبت به روش ديگر افزايش يافته بود به طوريكه ميانگين مرحله دوم زايمان در بيحسی اپيدورال 48/1 ساعت ودر Continuous midwifery support 1/33 ساعت بود[5]. مطالعه ديگر نشان داد كه زمان مرحله اول و دوم زايمان درروش اپی دورال طولانيتر از روشهای ديگر بی‌دردی بوده است [6].
در عين حال مطالعه ای ايرانی نشان داد كه طول مرحله فعال ومرحله دوم زايمان اپیدورال نسبت به زايمان طبيعی به ترتيب كوتاهتر و طولانيتر بود [7]. در مطالعهای كه در شهر زاهدان انجامشد، طول مدت زايمان نسبت به زايمان طبيعی در مادرانی كه روشبی‌دردی اپيدورال استفاده كردند تغييری نداشت [8]. به اين ترت يب در مطالعه ما زمان فازهای اكتيو زایمانی بين روش‌های مختلفبی دردی تفاوتی نداشت.
امروزه به طور عموم پذیرفته شده است كه زایمان اپ يدورال مؤثرترين راحتی درد را در طی زا يمان ايجاد كرده، مراحل زایمانی را تغيير می‌دهد و منجر به افزايش وسايل كمك زایمانی می‌شود[11، 12]. وسعت ا ين اثرات نا مطلوب هنوز مورد مناقشه ميباشد ولی بيشتر اين اثرات به فقدان روش استاندارد اداره زايمان بی درد برمی گردد
[13]. بی‌دردی اپيدورال و اسپاينال شايعترين روش‌هايموجود برای بی‌دردی زايمانی ميباشند. اما مشكلات اخلاقی ومتدولوژيكال همراه با فاكتورهای مخدوش كننده منجر به مشكلاتقابل ملاحظهای برای محققين در اين محدوده شده است به طوريكه دقيقاً مشخص نشده است كهoutcome زايمانی در اينروش‌ها چگونه است. با اين وجود اين روش‌ها از بی دردی جنرالبيشتر استفاده می‌شوند [14]. يكی از مزيت‌های بی دردی اپ ی دورال آن است كه مادر هوشيار بوده و از نظر ارتباط عاطفی بين مادر ونوزاد نيز اشكال ی ايجاد نمی شود.
در كشور ما به خصوص در شهرهای بزرگ آمار سزارين به شدت بالارفته و همچنان سير صعودی دارد. در بس ياری از كشورهای ديگر هموضع به همين صورت است. جالب آنكه در جامعهای كه افراد ازپذيرش اعمال جراحی كوچك حتيالامكان طفره رفته و خواستاردرمان دارويی ميباشند، در مورد سزارين چنين تصوری ندارند و گاهمصر به انجام آن ميگردند. در حالی كه عمل جراحی سزارين ازجمله اعمال جراحی بزرگ محسوب شده و همانند ساير اعمالجراحی بزرگ با عوارضی همراه است كه گاه اين عوارض بسيارخطرناك و ندرتاً نيز كشنده است [1]. در زايمان بی‌درد اهدافی مانندكاهش ميزان سزارين، افزايش تمايل به زايمان طبيعي، ايجاد آرامشروحی در طی مراحل زايمان، كاهش موربيديتی ناشی از سزارين وزايمان‌های مشكل دنبال می‌شود. با اين شرايط به نظر ميرسدزايمان بی‌درد در كشور ما ميتواند جايگزين خوبی برای سزارين‌های بدون انديكاسيون باشد.
منابع
Naqibi kh , Alame Z , Montazeri K, Painless labor or Cesarean ,which one is better ,Isfahan University of medical science publication, winter 2002, page 102 to 134 (Persian).
Melzack, R. The myth of painless childbirth (the John J. Bonica lecture). Pain 1984; 19: 32.
Asgarzadeh MR, Investigation of the opinions of pregnant women with at least one delivery experience in Kerman about painless delivery, Zanjan University of medical science publication, winter 1999, issue 25,page 102 to 134 (Persian).
Rohrbach A, Viehweg B, Kuhnert I, Koster A, Konig F. Effect of peridural analgesia on labor progress. Anaesthesiol Reanim. 2001; 26(2): 39-43.
Dickinson JE, Paech MJ, McDonald SJ, Evans SF.The impact of intrapartum analgesia on labour and delivery outcomes in nulliparous women. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002 Feb; 42(1): 59-66.
Howell CJ.Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (4): page 331.
Amidi F, Khanaliha M, Rezaei A , Progress of labor with epidural anesthesia in normal deliveries .The Journal of Qazvin University of Medical Sciences.spring 2002, issue 17, page 20 to 24 (Persian).
Yeganeh N., Study of effects of epidural analgesia on labor process, spring, 1383; 6(1): 37-45 (Persian). 9- Torvaldsen S, Roberts CL, Bell JC, RaynesGreenow CH.Discontinuation of epidural analgesia late in labour for reducing the adverse delivery outcomes associated with epidural analgesia. Cochrane Database Syst Rev.2004 Oct 18; (4): CD004457. 10-

فایل : 10 صفحه

فرمت : Word