مقاله کامل اضطراب ، هراس ،اختلال استرس پس از سانحه سیستم بازداری فعالسازی رفتاری

فصل دوم
اضطراب
رایج ترین واکنش به یک عامل فشار اضطراب است منظور از اضطراب هیجان ناخوشایندی است که معمولا با این کلمات توصیفش می کنیم:نگرانی،تشویش،تنش،وترس؛احساساتی که همه هر از گاهی با شدتهای مختلف دچارش می شوند(کریستال1968، نقل از همکاران)،دسترسی به تعریف دقیق
ازاضطراب بسیار دشوار است.اکثر نظریه پردازان با لانگ موافقند که اضطراب مفهومی فرضی است یعنی اضطراب نوعی تصور است که وجود خارجی وعینی ندارد ولی در تفسیر پدیده های مشاهده پذیر می تواند مفید باشد.لانگ مدلی سه سیستمی از اضطراب ارائه داده است که در حد وسیعی به فهم تعریفهای مختلف کمک کرده است.اضطراب را می توان بر حسب افکار تعبیر کرد،یا بر حسب احساسها وواکنشهای جسمانی بیان کرد،یابر حسب رفتار فرد در نظر گرفت،نیمرخ اضطراب در افراد مختلف بسته به این که کدام نظام بیشترین تأثیر را پذیرفته است،متفاوت خواهد بود.(بهداشت روانی احمدوند ص177
سه عنصر اضطراب
عنصر بدنی:عنصر بدنی ترس و اضطراب که همراه با نشانه های بدنی است ودر حین هراس اتفاق می افتد .این نشانه ها بخشی از یک واکنش هشدار است که پاسخ طبیعی بدن به ترس یا خطر می باشد.
عنصر شناختی:عنصر شناختی اضطراب شامل تفکرات ویا تصوراتی است که در طول هراس رخ می دهد.مهم است توجه داشته باشیم که،ممکن است شخص از شروع واکنش خود ،حتی وقتی که در یک موقعیت خطرناک است کاملا آگاه نباشد.
عنصر رفتاری:عنصر رفتاری اضطراب شامل رفتارهایی است که درحین هراس اتفاق می افتد یا به عنوان پیامد آن رخ می دهد.(علی کمال جو،1390)
مرور فیز یولوژی اضطراب
– اضطراب عملکردی حیاتی دارد؛ اضطراب ما را نسبت به خطر بالقوه هوشیار می کند.
– احساساتی که در طول هراس تجربه می شود،انعکاس طبیعی فرایندهای فیزیولوژی هستند که مربوط به واکنش جنگ وگریز می باشد.
– احساسات همراه هراس به هیچ وجه خطرناک نیستند. به علاوه بعد از مدتی که فعالیت سامانه ی جنگ وگریز متوقف شد این نشانه ها از بین می رود.
انواع اختلالات اضطرابی
اختلال اضطراب جدایی: جدایی ها در تار وپود زنگی افراد تنیده شده اند.سازش با جدایی،چه به صورت گذرا یا پایدار،بخشی از فرایند رشدی مادام العمر است.هر انسانی ممکن است با جدایی ها وارد چالش شده باشد.بعضی از جدایی ها مانند رفتن به مدرسه،خوابیدن،رفتن به گردش های علمی
واردوها،اززندگی کودکان تفکیک ناپذیرند.برای بیشتر کودکان این گونه جدایی ها و ملاقات های مجدد به دنبال آن،به سهولت و سادگی اتفاق می افتد.اما جدایی برای کودکان دچار اختلال اضطراب جدایی،این گونه نیست.اضطراب جدایی یک مرحله بهنجار از رشد کودک است.معمولا در نیمه آخر اولین سال زندگی آغاز شده ودر21-15 ماهگی به اوج خود می رسد وبعد از آن رو به افول می گذارد .اعتقاد بر این است که در پایان سومین سال زندگی تقریبا از بین می رود.به منظور تجربه پریشان کننده جدایی،یک نوباوه باید موضوعی برای دل بستن داشته باشد.به تعبیر دیگر ،کودک باید به مراقب خاصی دلبستگی داشته باشد تا جدایی از وی،او را دچار پریشانی نماید.اگر چنین پدیده بهنجار رشدی اتفاق نیفتد،ممکن است کودک دچار برخی از اشکالات روان شناختی مانند اختلال فراگیر رشدی یا اختلال دلبستگی واکنشی باشد.شدت اضطراب جدایی بهنجار توسط تربیت وطبیعت تعین می شود،بدین معنی که واکنش پذیری فیزیولوژیک وژنتیک کودک،عوامل مربوط به والدین وتجربه از دست دادن وجدایی،تعیین کننده های مهمی هستند.برخی از کودکانSAD سابقه فوبی مدرسه امتناع از رفتن به مدرسه داشته اند.اختلال های اضطرابی،از جملهSAD ،متداول ترین مشکل آسیب شناسی روانی کودکی در جمعیت بیمار وجمعیت بهنجار است(کاشانی وهمکاران،1990)آنها یافتند که21 درصد از کودکان ونوجوان جامعه مورد مطالعه شان دارای شکلی از اختلال های اضطرابی هستند،با توجه به این که DSA از رایج ترین آنها بود.مطالعات همه گیر شناسی شیوع این اختلال را 5-4 درصد گزارش کرده اندو رواج آن بین دختران وپسران یکسان گزارش شده است.رواجSAD با پیشرفت سن کاهش می یابد به طوری که بیان می شودکاهش شیب در شیوع اضطراب جدایی بعد از سن 10 سالگی است.گر چه اختلال اضطراب جدایی در نوجوانی رایج نیست ولی اگر در این سن آغاز شود،آسیب روانی مزمن وعمده ای را به دنبال خواهد داشت(کارر،2000)
علایم ونشانه های آشکار
SAD می تواند با دامنه گسترده ای از علایم و نشانه های اضطرابی که از طریق نگرانی های پیرامون جدایی فرا خوانده می شود،مشخص گردد.DSM-IV برای تشخیص این اختلال وجود حداقل سه مورد از هشت مورد نشانه های زیر به مدت حداقل4 هفته را ضروری می داند.این نشانه ها باید قبل از سن18 سالگی باشد.وجود داشته
1- پریشانی افراطی برگشت کننده در هنگام جدایی یا پیش بینی جدایی از موضوعات عمده دلبستگی،
2- نگرانی افراطی وپایدار در مورد از دست دادن یاآسیب های احتمالی موضوع دلبستگی،
3- نگرانی افراطی و پایدار پیرامون این موضوع که یک حادثه غیر عادی منجر به جدا شدن اواز موضوع دلبستگی عمده خواهد بود،
4- بی میلی یا امتناع از رفتن به مدرسه یا مکان های دیگر به خاطر ترس از جدایی،
5- ترس یا بی میلی زیاد از تنها ماندن در خانه یا محیط های دیگر بدون موضوع دلبستگی ،
6- بی میلی یا امتناع از تنها خوابیدن یا خوابیدن در مکانی دور از خانه،
7-کابوس های شبانه تکراری که محتوای آن جدایی است،
8-شکایات مکرر در مورد نشانه های جسمانی(مثل سردرد،معده درد،تهوع،واستفراغ)در زمانی که جدایی نزدیک است یا پیش بینی می شود.
کودکان دچار اختلال جدایی،زمانی که با مظاهر دلبستگی خود به طور معمول والدین(مادر)،در محیط های آشنا نیستند دچار اضطرابی شدید یا حتی هراس می شوند.این چنین کودکانی معمولا از ماندن در اتاق خود امتناع می کنند وهمین طور میلی به رفتن به مدرسه یا رفتن به خانه دوستان نشان نمی دهند. وقتی از آنها درباره این که چرا می ترسند سوال می شود،ممکن است اظهار نمایند از این که هرگز دوباره موضوع دلبستگی خود را نیابند یا این که آنها را از دست بدهندوحشت دارند.آنها ممکن است ترس های اغراق آمیزی از حیوانات،هیولا،بچه دزد،دزدها،تصادفات یا بیماریهایی که ممکن است به والدین یا خود آنها آسیب برساند،داشته باشند.بسیاری از این کودکان اغلب از سر درد ،تهوع ودردهای شکمی شکایت می کنند(ساراسون،1999).نگرانی از مرگ و مردن در میان این افراد شایع است.احتمال دارد این کودکان از این که کسی آنها را دوست ندارد یا توجه به آنها نشان داده نمی شود،شکایت داشته باشند وفکر کنند که بهتر بود می مردند.هر گاه از احتمال جدایی به شدت آشفته شوندممکن است خشمگین شده وگاهی به کسی که باعث جدایی آنهاست،حمله کنند.کودکان خردسال هر گاه تنها بمانند،به خصوص در شب،ممکن است تجربیات ادراکی غیر عادی را گزارش نمایند(مانند دیدن افرادی که به اتاق آنها سر می زنند،موجودات خطرناکی که قصد گرفتن آنها را دارد).کودکانی که این اختلال را دارند اغلب پرتوقع ومزاحم هستند ودایم در صددجلب توجه می باشند.خواسته های بیش از حد این کودکان موجب سرخوردگی والدین شده و به دلخوری وکشمکش در خانواده منجر می شود. گفته می شود کودکانی که این اختلال را دارند گاهی وظیفه شناس ومطیع بوده ودوست دارند دیگران را خوشحال نمایند(DSM-IV،1994).
چگونگی رشد اضطراب جدایی وحل و فصل آن
در تبیین سیر ودوره طبیعی اضطراب جدایی دو دیدگاه جان بالبی وماهلر مهم هستند.
جان بالبی(1936) به اختلال ها وناراحتی های کودکانی که در موسسات پرورش می یافتند توجه کرد. وی دریافت کودکانی که درشیر خوار گاه ها پرورشگاه ها بزرگ می شدند عموما به برخی مشکلات عاطفی از جمله ناتوانی در برقراری روابط صمیمانه ودیرپا با دیگران دچار می شدند.به نظر بالبی چنین می رسید که این کودکان قادر به دوست داشتن نیستند زیرا فرصت برقراری یک پیوستگی محکم رابا مادر یا جانشین او در ابتدای زندگی نداشته اند.او مراحل پیوستگی را درنظریه خود به شرح زیر مطرح می کند:
دراولین ماه های زندگی،کودکان واکنش های گوناگونی در برابر مردم نشان می دهند اما این واکنش ها غیر انتخابی است.کودکان به روش های کاملا مشابهی نسبت به بیشتر مردم واکنش نشان می دهند.این مرحله،واکنش نامتمایز در برابر انسان هاست.لبخند زدن،تولید صداهای کودکانه وگریه کردن و آرام گرفتن از جمله واکنش های اولیه غیر انتخابی هستند.تقریبا در آغاز سه ماهگی رفتار کودکان دگرگون می شود.واکنش های اجتماعی کودک انتخابی تر می شوند.بین سه وشش ماهگی،کودکان به تدریج لبخند خود را به افراد آشنا محدود می کنند.هنگامی که یک بیگانه را می بینندنه تنها خیره می نگرند،بلکه آنها در ایجاد اصوات کودکانه خود نیز انتخابی تر عمل می کنند.آنها در چهار یا پنج ماهگی تنها در حضور افرادی که می شناسند این اصوات را از دهان خارج می کنند.افزون بر این گریه آنها در این سن به وسیله یک فرد مورد علاقه بهتر وسریع تر آرام می گردد.پس در جریان این مرحله، کودکان واکنش خود رابه آشنایان محدود می کنند.به نظر می رسد که کودکان نیرومندترین پیوستگی را به کسی پیدا می کنند که برای واکنش به نشانه های آنها گوش به زنگ بوده ویا خشنودکننده ترین
رابطه دوسویه را با آنها داشته است.این مرحله دوم ،تحت عنوان تمرکز بر روی افراد آشناست که در نظام بالبی بین سه تا شش ماهگی اتفاق می افتد.در حدود شش ماهگی توجه عمیق به حضور فرد مورد پیوستگی نشان می دهند واغلب هنگامی که او بخواهد آنان را ترک کند،می گریند.هر چند بیشتر از این هم ممکن بود که آنان رفتن هر کسی را که نگاهشان به وی دوخته بود مورد اعتراض قرار دهند اما حالا به طور عمده غیبت این فرد خاص است که آنها را منقلب می کند.این مرحله سوم تحت عنوان تقرب جویی فعال است که از شش ماهگی تا سه سالگی ادامه دارد.کودکان در این مرحله، محکوم به گریستن وانتظار بی پناهانه نیستند.آنها معمولا در حدود هفت ماهگی می توانندبخزند و بنابراین می توانند به طور فعال والد خود رادر حال راه رفتن او تعقیب کنند.در جریان این مرحله،پیوستگی به صورت فزاینده ای شدید و انحصاری می شود.این را اغلب اضطراب جدایی می نامند.پیش از دو یا سه سالگی کودکان تنها به نیاز خود جهت تداوم نزدیکی به پرستار خویش توجه دارند وهنوز برنامه ها یا هدف های مراقب خود را در نظر نمی گیرند برای کودک دو ساله این که بداند مادر یا پدر برای یک لحظه به خانه همسایه می رود تا اندکی شیر بگیرد مفهومی ندارد.کودک به سادگی می خواهد که او نیز برود.بر عکس،کودک سه ساله چنین برنامه هایی راتا حدی درک می کند ودر حالی که از والد دور است می تواند رفتار او رامجسم نماید.در نتیجه کودک،راحتر به والد خود اجازه می دهدکه دور شود.این آغاز عمل کودک به عنوان یک شریک وهمراه در رابطه با والدین خود است.این مرحله آخر است که بالبی ازآن تحت عنوان رفتار شراکتی یاد می کند(ویلیام سی کرین،1372)به نظر می رسد دو عامل در بروز و کاهش این ترس ها در کارند.عامل اول رشد ظرفیت حافظه است.طی نیمه دوم سال اول زندگی،توانایی به یاد آوردن رویدادهای گذشته ومقایسه گذشته وحال افزایش می یابد.این تغیر به کودک شیر خوار امکان می دهد رویدادهای غیر معمول یا غیر قابل پیش بینی را کشف کند وبعضی وقت ها از آنها بترسد.عامل دوم رشد خود پیروی در کودک است.کو دکان یک ساله هنوز تا حدود زیادی متکی به مراقبت بزرگسالان هستند ولی کودکان 2 تا3 ساله می توانند خود به سراغ ظرف غذا یا قفسه اسباب بازی بروند.علاوه بر این،این کودکان می توانندخواسته ها واحساسات خود را از طریق گفتار بیان کنند.بنابراین اتکای آنها به مراقبان به طور اعم و مراقبان آشنا به طور اخص کاهش می یابد ودیگر حضور یا عدم حضور والدین برای آنها چندان مهم نیست
(هیلگارد واتکینسون،1378).
مارگارت ماهلر،نوزاد را به عنوان کسی می نگرد که هیچ احساسی از وجود خود جدا از مادر ندارد،بعدا در حدود 5 ماهگی جریان طولانی جدایی یا فردیت را آغاز می کند.در اولین مرحله از چهار مرحله خیلی مهم یعنی مرحله تمایز (12-5 ماهگی)است که خردسال توسط توانایی های شناختی هوشیارانه خود کمک شده،شروع به تمایز دانستن خود از بدن مادر می کند،بعد از آن به مرحله تمرین می رسد (18-12 ماهگی)،که در آن کودک قادر است راه برود،از مادر فرار کند وهر تجربه ای که موجب احساسی از لذت بردن از خود استقلا لی می شود انجام دهد.اما مکررا برای ی تجدید نیروی هیجانی نزد مادر باز می گردد.بعد از آن لحظه ای دردناک از حقیقت،یعنی مرحله تجدید روابط(24-18 ماهگی) فرا می رسد.در این مرحله، کودکان در می یابند که چه چیزی رخ داده است.
آنان اتحاد قبلی با مادر را از دست داده اند- یا آنچه به نظرشان می رسد- یعنی مادر را از دست داده اند در عین حال دچار تناقض می شوند.زیرا به صورتی فزاینده به سوی استقلال رانده می شوند.بدین ترتیب،کودک بین فشار برای جدا شدن از مادر و نومیدانه به وی چسبیدن به سمت جلو و عقب شناور است.این احساس دو سویه به مرحله ثبات شی(36-24 ماهگی) میانجامد که در آن کودک تصویر ذهنی مادر را درونی سازی می کند(در ذهن کودک این اثر تثبیت شده یاپایدار می ماند که مادر دیگر واقعا از دست دادنی نیست)بدین ترتیب کودک فردیت خود را به دست آورده،بدانانسجام می بخشد.
اگر مادر در مستقل ساختن کودک عجله کند یا در رشد جدایی وی مقاومت نماید،ظهور فردیت کودک دچار اختلال می شود(آزاد،1372)
سبب شناسی
جنبه های روان تحلیل گری
در اکثر کودکانSAD،کارکرد اساسی من دست نخورده است.کارکردهای من عبارتند از:ارزیابی واقعیت ها متناسب با سن،فرایند تفکر ثانویه،کنترل تکانه وکنترل وتنظیم عواطف.در این
کودکان معمولا عزت نفس ضعیف است واین مسئله به احساس عمیق شرم مرتبط است.
هم چنین کودکان دارای اختلال اوضطراب جدایی دارای فراخود تنبیه کننده ای هستند که منجر به احساس گناه ناهشیار شدید در آنها می گردد.در اکثر موارد،بین بیمار وشیء اولیه (معمولا مادر) دلبستگی اساسی توام با اضطراب یا توام با خصومت وجود دارد.در برخی از این کودکان اضطراب جدایی عمدتاً به وسیله اضطراب مزمن شده و والدین نگرن وترسو ،شکل می گیرد.ایجاد یک دلبستگی ایمن اهمیت قابل ملاحظه ای در پیشگیری از اختلال های روان شناختی بعدی به ویژه افسردگی دارد. پژوهش بر روی کودکانی که دلبسته ایمن بودند در نوباوگی نشان می دهد که آنها به مرور که بزرگتر می شوند درزمینه شکل دادن ارتباطات اجتماعی مطلوب مستقل تر و تواناتر می شوند اما این موضوع در مورد کودکانی که دلبستگی اولیه شان نا ایمن بود،دیده نشد(استینوهمکاران،1997).
جنبه های زیست شناختی
این موضوع مورد بحث قرار گرفته است که واکنش های جدایی مبنای ژنتیکی دارند،الگو های واکنشی که از طریق فرآیند انتخاب طبیعی رشد می یابند وارزش بقای ذاتی دارند.بر اساس این دیدگاه اضطراب جدایی از طربق تجربه های زندگی،به ویژه آنهایی که در سه سال اول زندگی، قبل از این که ثبات شیءروان شناختی به وجود آید،تشدید می یابند.بالبی مطرح می کند که از هفت ماهگی تا4 سالگی حتی جدایی های نسبتاً مختصر مادر-کودک می توانند آسیب زا باشند.علایم این اثر می تواند دامنه اش از سندرم های مزمن افسردگی وواپسروی رشدی تا افزایش شرم،اضطراب وبازداری گسترده باشد.به هر حال تاکید بر این است که اضطراب جدایی ناشی از عوامل تعین کننده بیولوژیکی رفتار در تعامل با یادگیری اجتماعی وسازو کارهای دفاعی روانشناختی بر علیه تکانه های درونی ممنوعه می باشد(بالبی،1973).بر اساس این صورت بندی،حوادث آسیب زای زندگی از جمله جدایی های تهدید کننده و واقعی از موضوع دلبستگی،به ویژه در اوایل کودکی،می تواند فرد رابرای الگوی مادامالعمر از دلبستگی توام با اضطراب،وابستگی و اضطراب جدایی آماده سازند.شدت بروز اضطراب جدایی،در کودکان،مبتنی بر زمینه های ژنتیک است.مطالعات خانوادگی
نشان داده اند که فرزندان والدینی که دارای اختلال اضطرابی هستند،آمادگی بیشتری برای ابتلا به اختلال اضطراب جدایی در دوران کودکی دارند.به نظر می رسد خطر بیشتری والدین مبتلا به هراس به خصوص آنهایی که دچار گذر هراسی هستند را برای داشتن کودکی با اختلال اضطراب جدایی تهدید می کند.
عوامل آسیب زا
از نظر بالینی،اختلال اضطراب جدایی بعد از فشاروتجربه استرس در زندگی رخ می دهد.معمولاً این استرس متضمن از دست دادن،مثل مرگ یک فرد عزیز یا یکی از بستگان،بیماری،یا تغییرات محیطی مثل رفتن به یک مدرسه یا محله جدید است.بالبی(1973)گزارش می کند که دلبستگی توام با اضطراب (برای مثال سطوح بالای اضطراب جدایی)،با سابقه جدایی های واقعی به ویژه قبل از سه سالگی همبسته اند.والدین طردکننده، پرخاشگر یا انتقاد گر وتعاملات خانوادگی نامناسب از جمله استرس هایی هستند که می توانند تهدیدهایی واقعی پیرامون رها شدن را دامن بزنند.سیرز وهمکاران(1967) باصدها مادر آمریکایی مصاحبه کردند ودریافتند که 50-25 درصد از آنها به طور قابل ملاحظه ای از تهدیدهایی مبنی بر دوست نداشتن کودک ورها کردن او به عنوان بخشی از شیوه های فرزند پروری خود استفاده می کنند.
عوامل خانوادگی
مشاهدات بالینی،بر کیفیت ارتباط مادر-کودک به عنوان یک متغیر مهم در بروز اختلال اضطراب جدایی تاکید دارند.برای مثال،جانسون و همکاران(1941) بین دو گونه متفاوت از امتناع کردن از مدرسه تمایز قایل شدند:یکی مدرسه گریزی ودیگری«فوبی مدرسه».در نوع دوم،هم کودک وهم مادر از اضطراب جدایی شدید رنج می برند.مادران این کودکان به طور قابل ملاحظه ای وابسته بوده اند،ارتباطات محدودی با مادرانشان داشته اند وبه گونه ای ناهشیار الگوی وابستگی و واکنش پذیری اضطرابی را در کودکان خود تشویق می کردند(ایزنبرگ،1958).ماهلر(1975)وگروه پژوهشی اوفرآیند جدایی روان شناختی،فردیت وتجدید روابط هیجانی راکه مرحله ای از رشد بهنجار بین وابستگی از یک سو وایجاد وتثبیت ثبات شیء وخود مختاری روان شناختی ازسوی دیگر است راتوصیف کرده اند.در این دوره زمانی،اضطراب جدایی شکل گرفته افزایش می یابد واین یک پدیده رشدی فراگیر وجهانی است.شدت این اضطراب متاثر از دو عامل است:یکی رخدادهای محیطی فشارزا ودیگری کیفیت روابط کودک-مادر. دسترس پذیر بودن مادر از نظر هیجانی وظرفیت او برای دادن پاسخ های
همدلانه به نیاز کودک در این دوره رشدی بهنجار از اهمیت ویژه ای برخوردار است.پژوهش بالینی ماهلر دلالت بر این امر دارد که شکست کودک در این مرحله از رشه بد،پیامدهای آسیب شناختی به دنبال داشته وفرد را نسبت به اضطراب جدایی آسیب پذیر می سازد.
رویکردتعاملی
SAD در بستگان بیولوژیک درجه اول این کودکان در مقایسه با جمعیت کلی رواج بیشتری دارد.خطر اختلال های اضطرابی در کودکان والدین مضطرب در مقایسه با کودکان گروه کنترل چند بار بیشتر است.همچنین آسیب پذیری ژنتیک نسبت به اختلال های اضطرابی به وسیله داده هایی که
از برسی بر روی دوقلو ها به دست آمده است،حمایت شده اند.مطالعات تطابق بالاتری را بین دوقلوهای یک تخمکی نسبت به دوقلوهای دو تخمکی یافته اند،اما به وضوح مشخص است که عوامل ژنتیک برای پیش بینی اضطراب جدایی به تنهایی کافی نیستند.در واقع در کنار ژنتیک،تجربه کودک از دنیایی که در آن زندگی می کند،مانند زندگی با مراقبان یا خواهر و برادران مضطرب نیز عامل موثری است.در واقع امروز عقیده بر این است که نقش هر دو عامل ژنتیک وتجربه های محیطی،تعیین کننده هستند.در مادران کودکانSAD شیوع بسیار بالایی از اختلال های هیجانی از جمله اختلال اضطراب تعمیم یافته(4/47 درصد)،اختلال استرس پس از سانحه(8/15 درصد)،آگورافوبیا(3/5 درصد)و اختلال عاطفی (9/78 درصد) گزارش شده است.تعدادی از این کودکان از خانواده های درهم تنیده،مراقبت کننده و مرکز گرا بیرون می آیند وهمین طور ممکن است در خانواده آنها چند عضو دیگر مبتلا به گسترده ای از اختلال های اضطرابی باشند.مدارکی مبنی بر این که خانواده هایی که از نظر هیجانی نقص دارندSAD را اغلب در فرزندان خود به شیوه های زیر تحریک وترغیب می کنند،وجود دارد:
-از طریق تهدیدهای واقعی یا منفی در مورد ترک کردن ورها کردن آنها به عنوان یکی از شیوه های فرزند پروری،
-از طریق تدارک الگوهای اضطرابی وآموزش به آنها،برای مثال،انتقال این موضوع به کودک که دنیای کودکان به جز آنهایی که بیماری جسمانی دارند از مدرسه گریزان هستند.با این حال به نظر می رسد،در میان این مدرسه گریزها،خرده گروه هایی وجود دارند که با مدرسه گریزهایی واقعی که کودکان ضد اجتماعی وکم آموز هستند، به طور قابل توجهی فرق دارند.این خرده گروها،کودکانی هستند که پیشرفت قابل ملاحظه ای در مدرسه دارند.گفته می شود که آنها می خواهند به مدرسه برگردند،اما هر وقت که می خواهند به مدرسه بروند تمام نشانه های اضطراب در آنها آشکار می شود. برای مثال،هر گاه موضوع مدرسه مطرح می شود آنها بارها نیاز به توالت رفتن می کنند واغلب احساس کسالت کرده وبه شدت عرق می کنند .برخلاف مدرسه گریزها که والدین آنها معمولاً از غیبت آنها در مدرسه خبر ندارند،این کودکان در مدت غیبت های طو لانی شان در خانه می مانند ووالدین آنها دقیقاً می دانند که آنها کجا هستند.معمولاً برای کاهش مدرسه هراسی از روش های مختلفی مانند روش تقویت مثبت ،شکل دهی،رهنمود دادن وحذف پیام های اجتماعی استفاده می شود. اکثریت درمانگرها ،با دیدگاه های متفاوت ، همگی بر این باورند که بازگشت سریع کودک به مدرسه بسیار اهمیت دارد.درمان هایی که دید رفتاری دارند تاکید دارند که:
1- اضطراب جدا شدن از مادر یا اضطراب محیط واقعی مدرسه، کاهش یابد،
2- احتمال وقوع رفتارهای روی گردانی از بین برود.
شیوه هایی مانند حساسیت زدایی منظم در درمان هراس از مدرسه نیز کاربرد دارند.احتمال روی گردانی از مدرسه را می توان با حذف پیامدهای مثبت ماندن در منزل ونیز تدارک پاداش هایی برای رفتن به مدرسه کنترل کرد. برخی از مطالعات اثر روش خاموش سازی را بر مدرسه هراسی توصیه کرده اند.در این روش،معمولاً به والدین طی جلساتی آموزش داده می شود که نسبت به فریادهای کودک بی اعتنا ودر خصوص حضورش در مدرسه سخت گیر باشند .کودک را برای رفتار مقابله ای مرتبط با مدرسه اش نظیر موفقیت در فعالیت های فوق برنامه مورد تحسین قرار دهند وآگاه باشند که کودک ممکن است بار دیگر رفتارهای اجتنابی مرتبط با مدرسه را بروز دهد واین رفتارها نیز باید خاموش شوند.
درمان
مطالعات پیشگامان فوبی مدرسه جانسون وهمکاران روان درمانی کودکانSAD را به طور نیرومندی تحت تاثیر قرار داده اند. فرآیند درمان هم برای کودک وهم برای مادر او توصیه می شود وبهتر است که با درمانگران متفاوتی صورت پذیرد. در درمان انفرادی کودک،به تدریج موضوعات مربوط به جدایی،شناسایی وحل وفصل می شوند.مستحکم ترین روش های درمانی را طرح های رفتاری وشناختی-رفتاری تشکیل می دهند که هدفشان کمک به کودک برای کاستن از اضطراب وآموزش به والدین درباره نحوه افزایش رفتارهای سالم تر به کودک است.منبع اضط راب شناسایی می شودو به کودکان آموزش داده می شود که احساسات اضطراب انگیز خود را مهار کنند(برای مثال،بااستفاده از روش آرام سازی عضلانی یاالگودهی وسرمشق دهی پاسخ های سالمتر در کودکان).هم چنین،این کودکان با استفاده از یک جدول زمانی تدریجی و مشخص شده برای برگشتن به مدرسه، حساسیت به محیط مدرسه را از دست می دهند.همگام با آن، والدین می آموزند چارچوب های خاصی را برای تقویت رفتارهای سالم تر در کودک وضع نمایند. در نهایت، برنامه درمانی باید با کارکنان مدرسه هماهنگ شود.هم چنین ممکن است کار با خانواده به منزله یک کلیت، به آنها کمک کند تا بفهمند چگونه خانواده اضطراب جدایی را در کودک تقویت می کند و چگونه چنین تعاملی را تقویت بخشید.در واقع درمانگران خانواده بر روی انواع سیستم های خانوادگی بیماری زا که اضطراب جدایی را در کودک القاء وحفظ می نمایند،متمرکز می باشند.در این رویکردها،درمان ساختاری خانواده یک بخش ارزشمند از طرح درمانی است(مینوچن،1974،به نقل از استین وهمکاران،1997). گزارشات موردی چند گانه ومطالعات موردی مجزا در دهه های گذشته موفقیت درمانی SAD ودیگر اختلال های اضطرابی را با استفاده از فنون رفتاری تایید کرده اند.فنون رفتاری موثر عبارتند از:حساسیت زدایی،مدیریت وابستگی،غرقه سازی ودرمان های رفتاری-شناخت.رویکرهای رفتاری مثل حساسیت زدایی،شرطی سازی کنشگر و قرارداد مشروط بستن،اغلب همراه با درمان های پزشکی به منظور کمک به کودک برای غلبه بر فوبی مدرسه به کار می روند.مداخله آموزشی در کمک به کودکان SAD که از مدرسه رفتن اجتناب می کنند نبز جزء درمانی مهمی است.در ابتدا این مسله اولویت دارد که به کودک کمک گردد که تا حد امکان هر چه زودتر به مدرسه برگردد،زیرا تاخیر طولانی در رفتن به مدرسه ،اضطراب این چنین کودکان را به هنگام برگشت به مدرسه بیشتر می کند.این اضطراب اغلب زمانی که کودکان از کارهای مدرسه عقب می افتند وشکست تحصیلی را پیش بینی می کنند،بیشتر می گردد.کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی حاد ممکن است به حضور اولیای مدرسه در خانه برای کمک به آنها در انتقال به مدرسه یا به حضور موقتی والدین در مدرسه برای کمک به آنهادر غلبه بر اضطراب فلج کننده،نیاز داشته باشد.در مقابل،کودکان مبتلا بهSAD مزمن که دوره های طولانی به مدرسه نرفته اند ممکن است نتوانند در پایه تحصیلی متناسب با سنشان قرار گیرند. بنابرین آنها به دامنه ای از مداخله های آموزشی متناوب نیاز خواهند داشت.در مجموع،باید به آنها کمک کرد که بر شکاف های آموزشی خود که ناشی از حضور ضعیف آنها در مدرسه است،غلبه نمایند.برخی از آنها ممکن است به آموزش دیدن در کلاس ها یا مدارس ویژه ویاحضور در محیط های درمانی خاص قبل از این که به جریان آموزشی برگردند،نیاز داشته باشند.درمان زیست شناختی SAD به طور قابل ملاحظه ای به استفاده از ضد افسردگی های سه
حلقه ای محدود شده است.به علاوه، به خاطر افزایش نگرانی ها درباره سوء مصرف، اعتیاد، تحمل دارویی واثرات منفی دیگر مثل برگشت اختلال، بنزودیازپین ها در درمان SAD در کودکان ونوجوانان توصیه نمی شوند(استین و همکاران،1997).
اختلال وحشت زدگی وگذر هراسی
گاهی کودکان و نوجوانان نشانه هایی از حمله های وحشت زدگی توام با نگرانی وتشویش درباره این حمله ها نشان می دهند،یا ابراز می کنند از اینکه در مکانهایی قرار گیرند که در صورت وقوع ترس یا نشانه های شبیه وحشت زدگی، فرار از آنها مشکل یا با دستپاچگی همراه باشد،می هراسند.ویژگی اصلی وحشت زدگی، یک دوره ترس یا ناراحتی شدید است که ناگهانی شروع می شود و به سرعت و معمولاً در عرض 10 دقیقه یا کمتر به اوج خود می رسد، اغلب با احساس پیامدهای شوم قریب الوقوع وتمایل به فرار وحداقل با نمودار شدن چهار مورد از مواردی چون تپش قلب،عرق کردن،لرز،احساس تنگی نفس یا بسته شدن گلو،احساس خفگی،درد یا ناراحتی در قفسه سینه،تهوع یا ناراحتی شکمی،احساس سر گیجه یا منگی،مسخ واقعیت یا شخصیت، ترس از دیوانه شدن یا از دست دادن کنترل، ترس از مرگ،ناهنجاریهای بساوشی، وبرافروختگی نمودار می شود.سه نوع وحشت زدگی را می توان بر اساس نوع وچگونگی پدیدار شدن آنها از یکدیگر مشخص کرد.این سه نوع عبارتند از:1)حمله های وحشت زدگی غیر منتظره(بدون نشانه)،2)حمله های وحشت زدگی وابسته به موقعیت،و3)حمله های وحشت زدگی بازمینه موقعیتی. در نوع اول، هیچ وقت شروع حمله وحشت زدگی به یک عامل فراخوان موقعیتی وابسته نیست ودر واقع ناگهانی وبدون دلیل است.در نوع دوم،حمله های وحشت زدگی تقریباً همیشه بلافاصله و در معرض یک عامل فراخوان موقعی نظیر دیدن مار یا سگ پدیدار می شود.ودر نوع سوم،هر چند حمله های وحشت زدگی ممکن است با قرار گرفتن در معرض عامل فراخوان ظاهر شوند،ولی این همانندی به صورت همزمان نبوده وممکن است به صورت درنگیده یا با تاخیر روی دهد.در واقع،این نوع از حمله ها در قالب هیچ یک از روابط حاکم بر دو نوع اول نمی گنجد.ویژگی اصلی اختلال وحشت زدگی وجود حمله های برگشت کننده وغیر منتظره است که در پی آن فرد حداقل یک ماه بیمناک تکرار مجدد یا نگران پیامدهای رفتاری آن باشد. در این وضعیت، افراد مبتلا پیوسته مضطرب وبیمناک اند،واز همین رو،نیازمند اطمینان بخشی دایمی هستند.از دست دادن یا گسستن روابط بین فردی مهم با شروع یا تشدید این اختلال همراه است.افراد مبتلا به این اختلال معمولاً روحیه ضعیفی دارند ودر بسیاری مواقع در مورد مشکلات مربوط به فعالیتهای روزمره،دلسرد،شرمنده وناخرسندند ومعمولاً به علت تعمیم این روحیه پیامدهای آن از کار ومدرسه غیبت می کنند که خود موجب اخراج این افراد از مدرسه ومشکلات وابسته دیگر می شود وافسردگی آنها را دامن می زند. در برخی از افراد،احتمال دارد وقوع این اختلال به صورت دوره ای وتوام با سالها بهبودی در بین دوره ها رخ دهد یا نشانه های شدید وپیوسته داشته باشد.در اختلال گذر هراسی ،کانون ترس بر وقوع نشانه های شبه وحشت زدگی یا حمله هایی با نشانه های ناتوان کننده یا به شدت ناراحت کننده،قرار دارد.ویژگی اصلی این اختلال،ترس از حضور در مکانها یا موقعیتهایی است که فرار از آنها احتمالاً دشوار یا شرم آور است،یا احساس می شود که در صورت وقوع حمله های وحشت زدگی امکان دریافت کمک وجود نداشته باشد.این حالت معمولاً منجر به اجتناب فراگیر از برخی موقعیتها می شود که ممکن است شامل تنها بودن در خانه یا خارج از خانه،در میان جمعیت بودن
،مسافرت با اتومبیل،اتوبوس یا هواپیما،رفتن روی پل یاقرار گرفتن در آسانسور باشد.گاهی اوقات اختلال وحشت زدگی با گذر هراسی همراه می شود. این شرایط در واقع اختلالی با حمله های وحشت زدگی غیر ومنتظره و برگشت کننده با طول حداقل یک ماه ونگرانی مستمر درباره وقوع حمله های اضافی، پیامدهای حمله وتغییر عمده در رفتار به دلیل وقوع حمله(اختلال وحشت زدگی)ووجود گذر هراسی است.با این تعریف معلوم می شود که این وضعیت یک اختلال ترکیبی میان اختلال وحشت زدگی وگذر هراسی است.در این اختلال نیز حمله های وحشت زدگی نباید ناشی از اثرات فیز یولوژیایی مستقیم مواد همچون سوء مصرف دارو ودارو درمانی یا یک بیماری جسمانی نظیر پر کاری تیریید باشد. واز طرف دیگر،این حمله ها باید با یک اختلال روانی دیگر نظیر هراس اجتماعی،هراس مشخص،اختلال وسواس فکری- عملی،اختلال فشار روانی پس آسیبی واختلال اضطراب جدایی توجیه بهتری داشته باشد.اختلال وحشت زدگی و گذر هراسی در هر سنی ممکن است پدید آید.
سبب شناسی
در بسیاری از موارد،شروع گذر هراسی به دنبال یک رخداد تروماتیک آغاز می شود.بعضی از فرضیه ها بی نظمی اعصاب محیطی وسلسله اعصاب مرکزی را در این اختلال موثر می دانند. سیستمهای نور اپی نفرین،سروتو نین وگاما آمینوبوتریک اسید(GABA)نیز در پدیدایی این اختلال موثر است.سابقه مغز،سیستم لیمبیک(مسول احتمالی اضطراب انتظار)وکرتکس پره فرونتال(مسول احتمالی پیدایش اجتناب فوبیایی) هم دراین موضوع موثر فرض شده اند.مطالعات ساختاری مغز آسیب در لوله های تامپورال بخصوص هیپوکامپ را درگیر معرفی کرده اند. برخی مبتلایان کاهش میزان دی اکسید کربن وبی کربنات همراه با PH تقریباً بهنجار، افتادگی دریچه میترال و بیماری تیریید را نشان می دهند. از طرف دیگر،وجود یک جزء ژنتیک در این اختلالات بسیار بالاست.نظریه های رفتاری- شناختی این اختلا لات را یک پاسخ آموخته شده از طریق الگو قرار والدین یا شرطی شدن کلاسیک می داند وروانکاوان حملات هراس را حاصل دفاع ناموفق در مقابل تکانه های اضطراب انگیز به حساب می آورند ومکانیسمهای دفاعی واپس زنی،اجتناب ونمادسازی را درپدیدایی اختلال درگیر می دانند. علی رغم اینکه بنیانهای زیستی با پدیدایی این اختلال مرتبط است،شروع آن با عوامل محیطی وشناختی همراه است. این مبتلایان بیشتر در معرض رخدادهای استرس آمیز بوده اند، فقدان ناراحتیهای مربوط به زندگی،جدایی از والدین، یامرگ آنها قبل از 17 سالگی،جدایی از مادر در اوان زندگی در این گروه به چشم می خورد.
درمان
دارو درمانی ودرمانشناختی رفتاری از موثرترین روشهای درمانی این اختلال به حساب می آیند. در درمان دارویی معمولاً از ضدافسردگیهای سه حلقه ای(مانند کلومپرامین وامی پرامین) مهار کننده های اختصاصی جذب مجدد سرتونین(مانند فلوکسامین)،وبنزودیازپینها(مانندآپرازولام وکلونازپام) استفاده می کنند.در این رابطه، اگر دارویی از یک طبقه موثر نباشد،طبقات دیگر را به کار می گیرند،درمان دارویی باید 8 تا12 ماه ادامه یابد و متاسفانه با قطع دارو در 30 تا90 درصد موارد دوباره عود می کند.درمانهای شناختی ورفتاری برای اختلال هراس،درمان مناسبی به شمار میروند و بردارو درمانی ارجحیت داشته،در ترکیب با دارودرمانی نتایج بسیار خوبی نشان می دهند. دو کانون عمده برای شناخت درمانی این اختلالات، کار روی باورهای فرد مبتلا و ارایه اطلاعات در مورد اختلال است. در موردی تغییر باورهای غلط بر تمایل فرد به تعبیر نادرست احساسهای خفبف

فایل : 46 صفحه

فرمت : Word