مقاله در مورد مقایسه نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی در بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی و افسردگی اساسی

دانشگاه آزاد اسلامي
واحد علوم و تحقيقات (اردبیل)
Science and Research Branch, Islamic Azad University, Ardabil
فرم پيشنهاد تحقيق
پايان‏نامه‌ی كارشناسي ارشد
عنوان تحقيق به فارسي:
مقایسه نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی در بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی و افسردگی اساسی
نام دانشجو: میترا دانشکده:
نام خانوادگی دانشجو: سرخانزاده گروه تخصصی:روانشناسی بالینی
رشته تحصيلي:روانشناسی بالینی گرايش: روانشناسی بالینی
نيمسال ورود به مقطع جاري: اول91 -90 نيمسال شروع به تحصيل:اول91-90
نام و نام خانوادگی استاد راهنما: نام و نام خانوادگی استاد (اساتيد) مشاور:
1- دکتر رضا کاظمی 1-دکتر نادر حاجلو
تاريخ تصويب در شوراي گروه تخصصي: تاريخ تصويب در شوراي پژوهشي واحد علوم و تحقیقات اردبیل :
تأیید کارشناس پژوهشی تائيد مدير پژوهشي تائيد رئيس
واحد علوم و تحقیقات اردبیل: واحد علوم و تحقیقات اردبیل: واحد علوم و تحقیقات اردبیل:
تاريخ ارسال به حوزه پژوهشي واحد علوم و تحقیقات(تهران):
تاريخ بررسي وتاييد امور پژوهشي واحد: تأييد مديركل پژوهشي:
تأييد معاون پژوهشي واحد:
توجه: لطفاً اين فرم با مساعدت و هدايت استاد راهنما تكميل شود.
اطلاعات مربوط به دانشجو:
نام: میترا نام‏خانوادگي: سرخانزاده شماره دانشجويي: 900808155
مقطع: کارشناسی ارشد رشته تحصيلي: روانشناسی بالینی گروه تخصصي: روانشناسی بالینی
گرایش: روانشناسی بالینی نام‌دانشكده: سال ورود به مقطع جاري: اول 91-90 نيمسال ورودي:اول 91-90
آدرس پستي در اردبیل:
آدرس پستي در شهرستان: اردبیل- میدان بعثت- کوچه بعثت2 پلاک 29- 48188-56186 تلفن ثابت محل سكونت: 6610471 تلفن همراه:09141502959 تلفن محل كار:2248888 دورنگار: پست الكترونيك: Mitra.bluesky@yahoo.com
2-اطلاعات مربوط به اساتید راهنما و مشاور:
تذكرات:
دانشجويان دوره كارشناسي ارشد می‌توانند يك استاد راهنما و حداكثر دو استاد مشاور و دانشجويان دوره دكتري حداكثر تا دو استاد راهنما و دو استاد مشاور مي‏توانند انتخاب نمايند.
در صورتي كه اساتيد راهنما و مشاور مدعو مي باشند، لازم است سوابق تحصيلي، آموزشي و پژوهشي كامل ايشان (رزومه كامل) شامل فهرست پایان‌نامه‌های کارشناسی ارشد و رساله‏هاي دكتري دفاع شده و يا در حال انجام كه اساتيد مدعو، راهنمايي و يا مشاوره آنرا بر عهده داشته‏اند، به همراه مدارك مربوطه و همچنين آخرين حكم كارگزيني (حكم هيأت علمي) ضميمه گردد.
اساتيد راهنما و مشاور موظف هستند قبل از پذيرش پروپوزال، به سقف ظرفيت پذيرش خود توجه نموده و در صورت تكميل بودن ظرفيت پذيرش، از ارسال آن به دانشگاه و حوزه پژوهشي و يا در نوبت قراردادن و ايجاد وقفه در كار دانشجويان جداً پرهيز نمايند. بديهي است در صورت عدم رعايت موازين مربوطه، مسئوليت تأخير در ارائه پروپوزال و عواقب كار، متوجه گروه تخصصي و دانشكده خواهد بود.
اطلاعات مربوط به استاد راهنما:
نام و نام خانوادگي:دکتر رضا کاظمی آخرين مدرك تحصيلي دانشگاهي/ حوزوي: دکتری
تخصص اصلي:روانپزشک رتبه دانشگاهي (مرتبه علمي): استادیار تلفن همراه: 09141525726
تلفن منزل يا محل كار: آدرس پست الکترونیکی(Email): kazemei@yahoo.com. Dr.reza
نحوه همکاری با واحد علوم و تحقیقات:
تمام وقت نیمه وقت مدعو
اطلاعات مربوط به استاد مشاور اول:
نام و نام خانوادگي:نادر حاجلو آخرين مدرك تحصيلي دانشگاهي/ حوزوي: دکتری
تخصص اصلي:روانشناسی بالینی رتبه دانشگاهي (مرتبه علمي): استادیار تلفن همراه:0914317794
تلفن منزل يا محل كار: آدرس پست الکترونیکی(Email):n-hajloo@uma.ac.ir
نحوه همکاری با واحد علوم و تحقیقات:
تمام وقت نیمه وقت مدعو
اطلاعات مربوط به استاد مشاور دوم:
نام و نام خانوادگي:………………………………………………..آخرين مدرك تحصيلي دانشگاهي/ حوزوي ……………………
تخصص اصلي:……………………… رتبه دانشگاهي (مرتبه علمي): …………………… تلفن همراه: …………………………………
تلفن منزل يا محل كار:……………………………….. آدرس پست الکترونیکی(Email): …………………………………………….
نحوه همکاری با واحد علوم و تحقیقات:
تمام وقت نیمه وقت مدعو
4- اطلاعات مربوط به پايان‏نامه:
الف- عنوان تحقیق
1- عنوان به زبان فارسی:
مقایسه نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی در بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی و افسردگی اساسی
2- عنوان به زبان انگليسي/(آلماني، فرانسه، عربي):
Comparison of, Attention, memory profile & cognitive Deficits in schizophrenia bipolar patients & major depression
ب – تعداد واحد پايان‏نامه: 6 واحد
ج- بيان مسأله اساسي تحقيق به طور كلي (شامل تشريح مسأله و معرفي آن، بيان جنبه‏هاي مجهول و مبهم، بيان متغيرهاي مربوطه و منظور از تحقيق به صورت مستند) :
اسکیزوفرنی اختلالی پسیکوتیک با علت نامعلوم و تظاهر گوناگون است. و با علائم مثبت و منفی (کمبودی) مشخص میباشد. اسکیزوفرنی هر چند اختلالی شناختی نیست غالباً تخریب شناختی (مثل تفکر عینی، اختلال پردازش اطلاعات) بوجود می آورد. علایم اسکیزوفرنی تاثیر نامطلوب بر تفکر، احساسات، رفتار و عملکرد اجتماعی و شغلی می گذارد. این بیماری معمولاً مزمن است و سیری دارد که از مرحله مقدماتی، فعال و باقیمانده می گذرد. مراحل مقدماتی و باقیمانده با فرم های خفیف علائم فعال، نظیر باورهای غریب و تفکر سحر آمیز و نیز کمبودهای در مراقبت از خود و روابط بین فردی مشخص هستند. اسکیزوفرنی به عنوان یک بیماری مغزی، با نابهنجاری های ساختمانی و کارکردی مشهود در مطالعات تصویرگری مغز و نیز یک جزء ژنتیک که در مطالعات دوقلوها مشاهده شده تثبیت گردیده است(ساراسون و ساراسون، ترجمه نجاریان و همکاران، 1382).
اگر چه این بیماری همواره با علایم مثبت و منفی همچون توهم و هذیان، اختلالات تفکر و هذیان، اختلالات تفکر و عاطفه سطحی یا نامناسب مشخص می گردد اما مطالعات اخیر بر اهمیت نقص های شناختی مانند مشکلات حافظه،
توجه و زبانی تاکید کرده اند. نارسایی شناختی يكي از متغيرهايي است كه به نظر می رسد با نشانه های اسکیزوفرنی مرتبط است. نارسایی شناختی عبارت است از ناتوانی فرد در تکمیل تکالیفی که به طور طبیعی قادر به انجام آن است. نارسایی شناختی شامل: حواس پرتی یعنی ناتوانی برای تمرکز و توجه، ناتوانی حافظه یعنی ناتوانایی براي يادگيري و عدم يادآوري اسامی و اشتباهات سهوی و نگهداري مي باشد. اختلال اسکیزوفرنی و مشکلات شناختی وابسته به آن، آشفتگی های فراوانی را در زندگی روزمره افراد ایجاد می کند که نه تنها خود آنها، بلکه خانه، مدرسه و جامعه را متأثر می سازد. میزان ناتوانی در عملکرد شناختی بهتر از علایم بالینی در تعیین پیش آگاهی این اختلال موثر است. در میان نقایص عملکردی شناختی در بیماران اسکیزوفرنیا، به نظر می رسد آسیب حافظه کاری می تواند بر سایر علایم تاثیر گذاشته و در ایجاد آن ها نیز موثر است. بسیاری از مطالعات، نقص حافظه کاری را ویژگی اصلی اختلال اسکیزوفرنیا می دانند( سیم و همکاران، 2006). تحقیقات تجربی متعدد نشان داده است که بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا در نگهداشت توجه و حافظه مشکل دارند. اختلال شناختی، هسته اصلی بیماری اسکیزوفرنی است و مشکلات توجه و حافظه به خصوص در حافظه عملکردی افرادی که مبتلا به اسکیزوفرنی هستند و عملکرد هوشی متوسطی هم دارند یا اولین حمله بیماری را تجربه میکنند نیز وجود دارد. شروع بیماری اسکیزوفرنی نسبت به سایر بیماریهای روانی با افت شناختی بیشتری همراه بوده و با نقص در توجه، درک، مهارتهای حرکتی، فهم زبان و همچنین نقصهایی در چندین جنبه حافظه از جمله حافظه کارکردی و طرح ریزی اجرایی همراه است(سادوک وسادوک، ترجمه رضاعی و ارجمند، 1390). این آسیبها در حوزه زبان و مهارتهای کلامی متمایز و چشمگیر بوده و ادراک، گنجینه واژگان، حافظه و یادآوری بیماران دچار اختلال میگردد.
اختلالات خلقی از شایع ترین اختلالات روانپزشکی هستند که به صورت خلق پایین در دورههای افسردگی و یا خلق بالا در دوره های شیدایی نمود پیدا می کنند(کاپلان و سادوک، 2004). اختلالات خلقی به اختلالات افسردگی(افسردگی یک قطبی)، اختلالات دو قطبی و دو اختلال مبتنی بر سبب شناسی، اختلال خلقی به علت یک حالت طبی عمومی و اختلال خلقی ناشی از مصرف مواد تقسیم میشوند(انجمن روانشناسی امریکا، 2001). اختلال دو قطبی بیماری مزمن پیچیدهای است که مشخصهی آن دورههای تکرار شوندهی افسردگی و مانیا یا هیپومانیا میباشد. این اختلال در جامعه شایع است، به گونهای که شیوع طیف اختلالات دو قطبی در کل دورهی زندگی بین8/2 تا 5/6 درصد مطرح میشود. بیماری دو قطبی، ششمین عامل ناتوانی در سراسر دنیا در گروه سنی بزرگسالان جوان محسوب میشود. افسردگی، شایع ترین مشکلی است که در بین افرادی که دارای مشکلات روان شناختی هستند، دیده میشود. در مطالعات مربوط به اختلال افسردگی اساسی نشان داده شده است که بخش گستردهای از جمعیت بزرگسالان به این اختلال دچار میشوند. بر آوردهای جدید، حاکی از آن است که 16 درصد جمعیت، حداقل یک دوره افسردگی را در نقطه ای از زندگی شان تجربه خواهند کرد.
نارسایی شناختی از جمله اختلال در حافظه و توجه از متغيرهايي است كه به نظر می رسد که علاوه بر اسکیزوفرنی با نشانه های اختلال افسردگی و دو قطبی نیز مرتبط است. طی تحقیقات اخیر، روابطی میان نشانه های اختلال های خلقی و نارسایی شناختی بدست آمده است. شواهد پژوهشی حاکی از این است که افراد مبتلا به اختلال های خلقی از ‌نارسائيهاي شناختي از جمله حافظه، حواس پرتی، توجه و مشكل‌هاي هيجاني رنج می برند. در پژوهشی به این نتیجه رسیدند که ارتباط معناداری بین مشکلات توجه و تمرکزبیماران مبتلا به اختلال های خلقی و فرایند های شناختی وجود دارد(زانگ و همکاران، 2000). شواهد پژوهشی دیگری حاکی از آن است که بین نارسایی شناختی و عملکرد در تکالیف، همبستگی مثبت معناداری به دست آمده است.
همچنین براي تبيين نارسايي شناختي افراد مبتلا به اختلال های خلقی الگوي مسير دوتايي را مطرح مي سازد كه مسير اول بدكاركردي اجرايي بوده و با كاستي در بازداري پاسخ مرتبط است و مسير دوم بدكاركردي انگيزشي است كه با فرآيند ضعيف پاداش در اين افراد ارتباط دارد( لانگ و همکاران ، 2006).
همچنین نشان دادند که نارسايي هاي شناختي با يادگيري رويدادي، ظرفيت حافظه کوتاه مدت، کاهش سطح هوشياري و توجه منحرف شده، رابطه مثبت دارد .به علاوه، نارسايي هاي شناختي با پيامدهاي رفتاري مثل دزدي از مغازه ناشي ازحواس پرتي، رابطه دارد( کاپلان و سادوک، 2007؛ ترجمه رضاعی و ارجمند، 1390). عملکرد حافظه کوتاه مدت کلامی بیماران دچار اختلال های خلقی را با تکلیف پیچیده حافظه فعال بررسی کردند. که نتیجه تحقیق نشان داد بیماران دچار اختلال های خلقی درحافظه کوتاه مدت کلامی نقص دارند. با توجه به مشکلاتی که این بیماران در نقایص شناختی با آن مواجه هستند و تاثیری که این مشکلات بر روی حافظه، توجه و شناخت آنها می گذارد. بنابراین سئوالی که این تحقیق در صدد پاسخ دادن به آن است عبارت است از: ” آیا بین بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی و افسردگی اساسی از نظر نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی تفاوت وجود دارد؟
د – اهمیت و ضرورت انجام تحقيق (شامل اختلاف نظرها و خلاءهاي تحقيقاتي موجود، ميزان نياز به موضوع، فوايد احتمالي نظري و عملي آن و همچنين مواد، روش و يا فرآيند تحقيقي احتمالاً جديدي كه در اين تحقيق مورد استفاده قرار مي‏گيرد):
از آنجایی که بیماری های روانی شدید از جمله اسکیزوفرنی، افسردگی و دو قطبی عمدتاً شناخت افراد را تحت تاثير قرار مي دهند و در مشكلات رفتاري و احساسي نيز دخيل هستند. افراد با علائم اسكيزوفرني، افسردگی و دو قطبی ممكن است داراي شرايط اضافي (شرايط بيماري هايي علاوه بر مشكل اوليه) باشند كه شامل نقایص شناختی، مشکل در توجه و حافظه واختلالات اضطرابی مي شود. و این اختلال ها خصوصاً اسكيزوفرنى که اختلالی توام با اختلال فكر و خلق ناآرام است. به صورت دشوارى در حفظ و تمركز توجه و در تشكيل مفاهيم، آشكار مى شود و این حالت با درجه خفیفتر در بیماران دوقطبی و افسرده دیده می شود(رز و آمبیر، 2006). در نتیجه کاستیهای شناختی در این افراد به منابع و فرایند نادرست پردازش اطلاعات، توجه و تمرکز، به یادسپاری در حافظه در این دسته از افراد مربوط می شود(رز و آمبیر، 2006). همچنین اطلاعات بازدارنده بافتی، افزایش بار اطلاعاتی هنگام پردازش اطلاعات محرک، سرعت ارائه اطلاعات و نبود فرصت کافی برای پردازش اطلاعات میتواند نقش مهمی را در نقص عملکرد بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، افسردگی و اختلال دو قطبی داشته باشد که این امر می تواند منجر به انتقال ناکارآمد اطلاعات به مراحل پردازشی و ظهور نقایص ادراکی شناختی در این دسته از بیماران شود (دی لولو، 1980).
از سوی دیگر با توجه به هم پوشی زیاد بین این سه اختلال، و اهمیت هماهنگی ارتباط بین عملکرد شناختی، حافظه و توجه در افزایش کیفیت زندگی این بیماران وهمچنین ارتباط بین آسیب شناسی و پی آمد ضعیف عملکرد و نیز تأثیر این ارتباط بر مشکلات رفتاری، هیجانی اعضای خانواده، اطرافیان، آگاهی از ویژگیهای روان شناختی میتوان در اصلاح نقایص شناختی، کارکردهای حافظه مؤثر بوده، کیفیت زندگی را بهبود بخشد و تغییرات قابل ملاحظهای در شیوه های توان بخشی جامعه ایجاد کند. همچنین مطالعات مختلف بیانگر هزینهی اجتماعی بالایی است که بر اثر این بیماری بر مراقبان بیمار و نیز خود بیمار(به صورت کاهش قدرت کارایی و مولد بودن) تحمیل میشود. تخریب عملکردی حاصل از بیماری طی فازهای مانیا و افسردگی در مطالعات مختلف به اثبات رسیده است که از دیگر ضرورتهای انجام این پژوهش خواهد بود. همان گونه که اشاره شد، مطالعات متعدد از جهات مختلف به این موضوع پرداخته اند، با این حال تعداد اندکی از آنها به طور مبسوط، نوع و حوزۀ نقایص حافظه، شناختی و توجه را به طور همزمان در اختلالات اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی فاز مانیک و افسردگی مورد کنکاش قرار داده اند که این امر بر بدیع بودن پژوهش حاضر خواهد افزود.
ه- مرور ادبیات و سوابق مربوطه (بيان مختصر پیشینه تحقيقات انجام شده در داخل و خارج کشور پيرامون موضوع تحقیق و نتايج آنها و مرور ادبیات و چارچوب نظري تحقیق با ارائه منابع):
در مطالعه ای به مقایسه هوشبهر کلامی، عملی و کلی بیماران اسکیزوفرن و دوقطبی در یافتند که عملکرد بیماران اسکیزوفرنی در مقیاس هوشبهر کلامی، عملی و کلی با بیماردوقطبی متفاوت بوده و این تفاوت معنادار است. به طوری که بیمارن اسکیزوفرن در هر سه این شاخصهای هوشی، عملکرد ضعیف تری نسبت به بیماران خلقی داشتند( دولتشاهی و جزایری ،1383). در پژوهشی نشان دادند که بیماران اسکیزوفرنی و دوقطبی فراخنای توجه و حافظه کوتاه تری دارند و اختلال توجه و حافظه یکی از عناصراصلی اختلال شناختی در بیماران اسکیزو فرنی و دو قطبی است( تالاند،1965). در مطالعهای دریافتند که بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در مقایسه با بیماران افسرده و بهنجار عملکرد ضعیف تری در عملکرد پوشش معکوس بینایی دارا هستند. در پژوهشی نشان دادند که پردازش اطلاعات بینایی در بیماران مبتلا به افسردگی اساسی، اختلال مانیک و اختلال اسکیزوفرنی تفاوت معناداری وجود دارد. به عبارتی بیماران اسکیزوفرنی، در شناسایی و توجه به محرک هدف ضعیف تر از سایر گروه هاعمل میکنند(حسنی و همکاران 1385). در پژوهشی دریافت نگهداری توجه به طور معناداری در بیماران اسکیزوفرنی نسبت به سایر اختلالات روانی مثل بیش فعالی / کمبود توجه پایین تر است و شدت این نشانه ها، با میزان هماهنگی حرکتی بیماران اسکیزوفرنی همبستگی داشت( چن، لام و وایلکینز1998). تومی و همکاران (1998) در مطالعهای نشان دادند که بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی نمرات پایین تری در کنترل تفکر انتزاعی، حافظه کلامی و توجه شنیداری نسبت به افراد بهنجار بدست آوردند. مک کاریلی و همکاران(1999) در پژوهشی دریافتند که افراد مبتلایان به اختلالات خلقی و اضطرابی آمادگی بیشتری برای دریافت اطلاعات تهدید آمیز دارند و همچنین ظرفیت شناختی بیشتری برای پردازش اطلاعات در جهت اطلاعات همخوان با خلق سوگیری پیدا میکند.
در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیادر زمینه یادآوری کلامی فوری ویادگیری کلامی اختلال واضح نشان دادند، اما در آزمون های یادآوری فوری و یادآوری کلامی و دیداری تأخیری، تفاوتی گزارش ننمودند(لورنت و همکاران2000). در
مطالعه ای نشان دادند که بیماران دو قطبی نسبت به بیماران اسکیزوفرنی نقایص شناختی کمتری دارند و الگوی مشابهی از تخریب عملکرد شناختی در هر دو گروه مشاهده شده است (دیکرسون و همکاران2001). مورتیز و همکاران(2002) در پژوهشی به بررسی این نکته پرداختند که آیا بیماران افسرده، اسکیزو فرنیا ، وسواس جبری نیمرخ های مشخصی را در آزمون هایی که به عملکرد لوب پیشانی حساس هستند نشان می دهند یا خیر؟ نتایج نشامن داد که بین سه گروه در عملکردشان تفاوت وجود داشت و بیماران اسکیزوفرنیا به دو گروه دیگر به طور معناداری نابهنجاریهای بیشتری نشان دادند. آنها در آزمون دسته بندی کارتهای ویسکانسین خطاهایی در جاماندگی بیشتری نسبت به دو گروه دیگر داشتند. در پژوهشی به مقایسه عملکرد لوب پیشانی در بیماران اسکیزو فرنی، افسرده و وسواسی جبری پرداختند نتایج نشان داد که بین سه گروه در عملکردشان تفاوت وجود دارد و بیماران اسکیزوفرنیا نسبت به دو گروه دیگر نابهنجاریهای بیشتری نشان دادند( مورتیز و همکاران2002). این عدم بازداری در حافظه به کنترل دشوار یا فرآیندهای اجرایی دشوار منجر میشود. در پژوهشی بازداری شناختی را در بیماران اسکیزوفرنی و اختلالات خلقی را با افراد سالم مقایسه کردند نتایج نشان داد که بازداری عامل حواس پرت کننده در این بیماران به طور معناداری آسیب دیده است( مک کویین و همکاران2003). لیدرمن و استری جایلویچ(2004) در پژوهش های جداگانه ای نشان دادند که بیماران اسکیزوفرنی آسیب معناداری را در زمینه حافظه کاری نشان میدهند اما این آسیبها بیشتر در بخش دیداری فضایی دیده میشود تا حافظه کلامی.
رز و امبیر(2006) در پژوهشی دریافتند که افراد افسرده آسیبهایی گسترده ای در حافظه کاری خود دارند که این امر مانع پردازش صحیح اطلاعات شناختی میشود . ادگتون و ادینگتون(2007) در پژوهشی نشان دادند که بیماران اسکیزوفرنی(دارای علائم مثبت) به دلیل افزایش دوپامین مغزی نشانه های مانند بیماران مبتلال به نقص توجه و بیش فعالی نشان میدهند مانند اینکه نقص در نگهداری توجه و عدم بازداری تکانه ها در آنها دیده میشود. هال، هریس و همکاران (2009) در مطالعه ای به این نتیجه رسیدند که بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، در زمینه پردازش هیجانی حافظه به ویژه در یاد آوری و بازشناسی دچار نقایص اساسی هستند. در مطالع ای دریافت بیماران اسکیزو فرن دارای نشانه های منفی نسبت به بیماران دارای نشانه های مثبت و گروه بهنجار، عملکرد ضعیف تری در آزمونهای عملکرد پیوسته دارند( بوچان و همکاران، 2010 ) .در پژوهشی نشان دادند که بیماران اسکیزوفرنی در مقایسه با افراد بهنجار در مجموعه تست های نورو پسیکولوژی و به ویژه آزمون دسته بندی کارت های ویسکانسین، عملکرد پایین تری دارند و خطای در جاماندگی بیشتری نشان داده اند( ریبا کووسکی و همکاران، 2010). این امر نشان دهنده یک نقص عمومی در پردازش اطلاعات و عملکرد شناختی بیماران اسکیزو فرنیا میباشد. کورتز و گراتی(2011) در یک فراتحلیل مطالعات عصب روانشناختی اختلالات دو قطبی و اسکیزوفرنی به این نتیجه رسیدند که این اختلالات در وضعیت متعادل با سطح متوسط و کلی آسیب های عصب روانشناختی ، توجه، حافظه و یادگیری کلامی دارای آسیبهای مشخصی هستند. در پژوهشی دریافتند که بیماران دو قطبی نوع یک و دو دارای نقایص عصب شناختی از جمله، حواس پرتی، فراموشکاری هستند که این نقایص عصب شناختی در اوایل دوره بیماری مشاهده میشوند و بر تأثیرات متعدد و طولانی مدت دوره ها تقدم دارند( گروبر و همکاران، 2011).
جمع بندی سوابق:هدف پژوهش حاضر مقایسه نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی در بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی (مانیک) و افسردگی اساسی می باشد. نتایج پژوهش ها حاکی از این است که بین بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی (مانیک) و افسردگی اساسی در نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی تفاوت وجود دارد. و نقص در حافظه، توجه و نقایص شناختی در بیماران اسکیزوفرنی نسبت به دو گروه دیگر بیشتر است.
و – جنبه جديد بودن و نوآوري در تحقيق: (ذیل این قسمت توسط استاد راهنما امضاء شود)
به علت اینکه در مورد مقایسه نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی در بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی و افسردگی اساسی مقاله ای در داخل کشور پیدا نشد لذا جنبه نوآوری و جدید دارد. خصوصاً اولین بار است که در بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی (مانیک) و افسردگی اساسی چنین پژوهشی با سه متغیر و در سه گروه از بیماران انجام خواهد شد.
ز- اهداف مشخص تحقيق (شامل اهداف آرماني، کلی، اهداف ويژه و كاربردي):
هدف کلی
مقایسه نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی در بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی و افسردگی اساسی.
اهداف اختصاصی
1-مقایسه اطلاعات حافظه در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی
2- مقایسه جهت یابی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی
3-مقایسه کنترل ذهن در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی
4- مقایسه حافظه منطقی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی
5- مقایسه بازنگری بصری در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی
6- مقایسه یادگیری تداعی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی
7- مقایسه نگه داشت توجه در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی
8- مقایسه نقایص شناختی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی
ح – در صورت داشتن هدف كاربردي، نام بهره‏وران (سازمان‏ها، صنايع و يا گروه ذينفعان) ذكر شود (به عبارت دیگر محل اجرای مطالعه موردی):
بیمارستان های روانی، مطب های روانپزشکان، دادگاه ها، مراکز مشاوره ژنتیکی، بهزیستی، آموزش و پرورش و دانشگاه ها.
ط- سؤالات و فرضيه‏هاي تحقیق(مطابق با اهداف تحقیق):
بنابراین سئوالی که این تحقیق در صدد پاسخ دادن به آن است عبارت است از: ” آیا بین بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی و افسردگی اساسی در نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی تفاوت وجود دارد؟
فرضیه های تحقیق
1- بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی در اطلاعات حافظه تفاوت وجود دارد.
2- بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی در جهت یابی مکانی وزمانی تفاوت وجود دارد.
3- بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی در کنترل ذهنی تفاوت وجود دارد.
4- بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی در حافظه منطقی تفاوت وجود دارد.
5- بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی در تکرار ارقام تفاوت وجود دارد.
6- بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی در بازنگری بصری تفاوت وجود دارد.
7ـ بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی در یادگیری تداعی تفاوت وجود دارد.
8- بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی در نگه داشت توجه تفاوت وجود دارد.
9- بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی در نقایص شناختی تفاوت وجود دارد.
-تعريف واژه‏ها و اصطلاحات فني و تخصصی (به صورت مفهومی و عملیاتی با استناد به منابع کاربردی):
الف: تعریف مفهومی:
اختلال دوقطبي:اختلال دوقطبي طبق DSM-IV-TR ، اختلال دوقطبي نوع يك، عبارت است از داشتن حداقل يك حمله مانيا يا مختلط و گاهي حملات افسردگي عمده در سير باليني، حمله ي مختلط دوره اي حداقل به طول يك هفته است كه در آن دو حمله ي مانيا و افسردگي عمده تقريباً هر روز پيدا مي شود و اختلال دوقطبي نوع دو، گونه اي از اين اختلال است كه با دوره هاي افسردگي عمده و هيپومانيا (و نه مانيا) مشخص مي شود .
ب: تعریف عملیاتی:در اين پژوهش بيماران مبتلا به اختلال دوقطبي نوع يك و نوع دو بر اساس تشخيص روانپزشكي و بر اساس ملاك هاي تشخيصي DSM-IV شناسايي مي شوند.
الف: تعریف مفهومی:
افسردگی اساسی:افسردگی اساسی بر حسب یک یا چند دورل افسردگی اساسی مشخص میشود( یعنی وجود خلق افسرده به مدت حداقل 2 هفته یا از دست دادن علاقه همراه با حداقل چهار نشانه اضافی افسردگی)شامل1- کاهش قابل ملاحظۀ علاقه یا لذت نسبت به همه یا تقریباً همه غعالیتها در بخش عمدۀ روز، تقربیاً همه روزه( به طوری که گزارش بیمار یا مشاهدات سایرین نشان میدهد2-کاهش قابل ملاحظه وزن بدون پرهیز رژیم غذایی خاص یا افزایش قابل ملاحظۀ وزن( برای مثال تغییر بیش از5 درصد وزن در عرض یک ماه)3- بیخوابی یا خواب زدگی تقزیباً همه روزه4- بیقراری یا کندی روانی حرکتی تقریباً همه روزه5- خستگی یا از دست دادن انرژی تقریباً همه روزه 6-احساس بی ارزشی یا احساس گناه افراطی یا بی موردی تقریباً همه روزه7- کاهش توانایی تمرکز، یا بی تصمیمی،
تقریباً همه روزه8- افکار راجع به مرگو اندیشه پردازی خودکشی مکرر بدون نقشه خاص، یا اقدام به خودکشی یا طرح نقشۀ خاصی برای خودکشی(انجمن روانشناسی امریکا، 2001).
ب: تعریف عملیاتی:در اين پژوهش بيماران مبتلا به افسردگی اساسی بر اساس تشخيص روانپزشكي و بر اساس ملاك هاي تشخيصي DSM-IV شناسايي مي شوند.
الف: تعریف مفهومی:
اسکیزو فرنی:اسکیزو فرنی بر خلاف ریشه شناسی لغت که از کلمه یونانی (دو نیم کردن) و (ذهن) ریشه میگیرد، اسکیزوفرنی به ذهنی دو تکه یا چند تکه اشاره نمیکند و شبیه به اختلال هویتی گسستگی نمیباشد(قبلاً به عنوان اختلال شخصیتی چندگانه یا شخصیت چند گانه شناخته شده است) بلکه شرایطی است که در آن، اغلب پریشانی و آشفتگی وجود دارد. اسکیزوفرنی یک بیماری روانی جدی است که بوسیله از هم پاشیدگی فرایند تفکر، ارتباط با واقعیت و پاسخدهی احساسی شناسایی شده است. این بیماری اغلب به عنوان توهمهای شنیداری، پارانوئید یا هذیانهای عجیب و غریب یا صحبت کردن و تفکر در هم ریخته با سوء عمل شغلی یا اجتماعی قابل توجه پدیدار میشود که سالیانه 1 درصد از جمعیت جهان را تحت تأثیر قرار میدهد. شروع نشانهها عمدتاً در بلوغ و جوانی رخ میدهد(کستل و همکاران ، 1991)
ب: تعریف عملیاتی:در اين پژوهش بيماران مبتلا به اسکیزوفرنی بر اساس تشخيص روانپزشكي و بر اساس ملاك هاي تشخيصي DSM-IV شناسايي مي شوند.
الف: تعریف مفهومی:
نقایص شناختی:نقایص شناختی آسیب های اساسی به ویژه در حوزه های توجه، آسیب به حافظه کلامی و کارکردهای اجرایی گفته میشود(مارتینز و همکاران، 2010). به نوعی محدود ساختن توانایی بیماران در حفظ، کسب و یادگیری مجدد مهارتهای لازم برای عمل در دنیای واقعی.
ب: تعریف عملیاتی:منظور از نقایص شناختی در این پژوهش نمره ای که فرد در آزمون کاگنیستات(NCSE) میگیرد.
الف: تعریف مفهومی:
توجه:توجه ساختاری مبهم و پیچیده است که:1)تمرکز،2)نگهداری توجه، مراقبت یا گوش به زنگی،3) بازداری پاسخ نسبت به محرکهای نامربوط یا توجه انتخابی و4) تغییر توجه (رایکیوو راینولدز، 2006)را شامل میشود.
ب: تعریف عملیاتی:
منظور از توجه در این پژوهش نمره ای است که فرد در آزمون عملکرد پیوسته(هادیانفرد و همکاران، 1379) به دست میآورد.
الف: تعریف مفهومی:
حافظه:حافظه توانایی نگهداری( ذخیره سازی) و باز خوانی اطلاعات، تجارب شخصی، و رویهها( مهارت ها و عادات) است(کاکتر، 1996).
ب: تعریف عملیاتی:منظور از حافظه در این پژوهش نمره ای است که فرد در آزمون حافظه وکسلر به دست میآورد.
5-روش شناسی تحقیق:
الف- شرح كامل روش تحقیق بر حسب هدف، نوع داده ها و نحوه اجراء (شامل مواد، تجهيزات و استانداردهاي مورد استفاده در قالب مراحل اجرايي تحقيق به تفكيك):
روش پژوهش انتخاب شده در این تحقیق از نوع علی- مقایسه ای یا علی پس از وقوع(مورد شاهدی) است. در این روش پژوهشگر به دنبال کشف بررسی روابط بین عوامل و شرایط خاص یا نوع رفتار که قبلاً وجود داشته یا رخ داده از طریق مطالعه نتایج حاصل از آنهاست. به عبارت دیگر، پژوهشگر در پی بررسی امکان وجود روابط علت و معلولی از طریق مشاهده و مطالعه نتایج موجود و زمینه قبلی آنها با امید یافتن علت وقوع پدیده ها یا عمل است(دلاور، 1380).
ب- متغيرهاي مورد بررسي در قالب یک مدل مفهومی و شرح چگونگی بررسی و اندازه گیری متغیرها:
در این پژوهش متغیرهای اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی متغیرهای مستقل و نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی به عنوان متغیرهای وابسته در نظر گرفته شده است.
ج – شرح کامل روش (ميداني، كتابخانه‏اي) و ابزار (مشاهده و آزمون، پرسشنامه، مصاحبه، فيش‏برداري و غيره) گردآوري داده‏ها :
شیوه اجرا در این پژوهش به این صورت خواهد بود که با تهیه معرفی نامه از سوی دانشگاه آزاد اردبیل در بیمارستان فاطمی( بخش اعصاب و روان) و بیمارستان روانپزشکی ایثار اردبیل حضور خواهم یافت وپس از هماهنگیهای لازم از سوی بیمارستانهای مورد نظر آزمودنی ها را از لحاظ روحی و روانی آماده خواهیم نمود و سپس مورد مصاحبه و آزمون قرار خواهندگرفت. سپس به انجام مصاحبه بالینی تشخیصی با بیماران با توجه به ملاک های DSM- IV- TR اقدام خواهد شد و با رسیدن به تشخیص واحد از طرف پژوهشگر و نظر تشخیصی روانپزشک مربوطه که بر روی پرونده های بیماران درج شده از بین بیماران بصورت تصادفی نمونه مورد نظر انتخاب خواهند شد. بعد از انتخاب نمونه به کمک روانشناسان مستقر در بخش ها آزمون حافظه وکسلر و آزمون کاگنیستات(NCSE) بر روی هر یک از آزمودنی ها اجرا خواهد شد.
در این پژوهش مشخصات دموگرافیک حاوی متغیرهایی همچون سن، جنسیت، تحصیلات، وضعیت تأهل، طول مدت بیماری، طول مدت بستری و داروهای مورد استفاده در پرسشنامه ای جداگانه ارائه خواهد شد و همه این اطلاعات توسط یک روانشناس از بیمار یا همراهان اخذ خواهد شد.
1-مصاحبه تشخیصی جامع بین المللی(CIDI): در این مطالعه از نسخۀ ترجمه شده CIDI2.1 به فارسی(نسخۀ1-2، طول عمر) استفاده خواهد شد که امکان تشخیص گذاری اختلالات روانپزشکی را در طول عمر بر اساس معیارهایDSM-IV-TR و ICD-10فراهم میکند.CIDI شامل 14 بخش است که هر کدام با حرفی مشخص شده اند( از Aتا X) و 17 حوزۀ تشخیصی عمده را پوشش میدهد مدول سایکوز/ مانیا شاملبخشهایF,G,P میباشد که ویژه ارزیابی اختلالات سایکوتیک و دوقطبی است. در مواردی که مدول سایکوز/ مانیا به تنهایی به کاربرده شده برخی از معیارهای تشخیصی اسکیزوفرنیا رد کردن سایر اختلالا روانی قابل ارزیابی نیست. بنابر دستورالعمل اجرای CIDI میتوان نسخه کامل CIDI و یا یک مدول خاص را به کار برد.
2-آزمون کاگنیستات(NCSE): آزمون کاگنیستات یا آزمون معاینهی وضعیت عصبی- رفتاری و شناختی شامل 5 حیطهی اصلی زبان، حافظه، توانایی ساختاری، محاسبات و استدلال است که برخی از آنها زیر مجموعه هایی را نیز در بر دارند؛ در بخش زبان، 4 زیر مجموعه وجود دارد: توانایی بیانی، تکرار ، نامیدن و درک مطلب؛ در بخش استدلال 2 زیر مجموعه که عبارتند از: تشابهات و قضاوت، وجود دارد. علاوه بر حیطه های بالا چند بخش جانبی نیز در نظر گرفته شده است شامل، سطح هوشیاری، جهت یابی، توجه و دقت. در برخی از بخشها(مانند نامیدن و درک مطلب)، شیوه ی نمره گذاری به صورت(1-0) میباشد. در پایان برای هر فرد 10 نمرهی متفاوت که شاخصی برای عملکرد او در 10 حیطه شناختی است به دست میآید. این نمرات ملاکی عینی و عملیاتی برای تعریف و سنجش میزان تواناییهای شناختی فرد است. این آزمون برای اولین بار توسط کیرنان و مولر از سال 1985 تا 1987 ابداع و معرفی شد. او تلاش کرد رویکردی خلاصه لیکن افتراقی را در ارزیابی شناختی ارائه کند.این آزمون یک معاینه غربال گری است که حوزه های شناختی متعددی را به شیو ه ای خلاصه لیکن کمی، ارزیابی میکند. از سوی دیگر برخی از محققان به این مطلب که آزمون NCSE تا چه حد میتواند به عنوان یک ابزار غربالگری، برای مطالعهی وضعیتهای آسیب عضوی در بیماران روانپزشکی کارآمد باشد، علاقمند شده اند. با انتخاب دو گروه از بیماران روانپزشکی دارای آسیب عضوی و فاقد آسیب عضوی، به مطالعه ی کارآیی NCSE در این مورد پرداختند. نتایج نمایان گر میزان حساسی 73/0 و ویژگی 3/0 برای این آزمون بود(میترو شینا و همکاران، 1995). به این ترتیب آنها نتیجه گرفتند که این تست برای غربالگری جهت تعیین آسیبهای عضوی درجمعیت روانپزشکی میتواند سودمند باشد. در ایران در سال کشاورزی ارشدی(1379)، پس از ترجمه و ویرایش متن آزمون و انجام تغییرات ضروری برای انطباق با جامعه مورد مطالعه، بر روی 80 نفر بیمار سایکوتیک مرد و زن انجام شد که ضریب پایایی آن را
برای هر یک از10 زیر مجموعه با استفاده از روشKR-20(کودر- ریچاردسون) و آلفای کرونباخ محاسبه نموده و به ابن ترتیب گزارش شده است. جهت یابی65/0، توجه 61/0، درک مطلب 62/0، تکرار81/0، نامیدن 62/0، توانایی ساختاری65/0، حافظه 75/0، محاسبات67/0، تشابهات63/0، قضاوت56/0 که همگی در سطح 01/0 معنادار بودند(کشاورزی ارشدی، 1379).
3-مقياس حافظه وكسلر- نسخه سوم:این مقياس از 18 خرده مقياس تشكيل شده است: 11 خرده مقياس اوليه و 7 خرده مقياس اختياري. خرده مقياس هاي اوليه شامل ((حافظه منطقیIو II، صورت هایIوII، تداعی جفت های کلامیI وII، تصاویر خانوادهI وII، توالی حروف و ارقام، گستره فضایی و بازشناسی شنیداری))، و خرده مقياس هاي اختياري شامل (اطلاعات و جهت یابی، لیست لغت I وII، بازسازی بیناییI وII ، کنترل ذهنی و فراخنای ارقام هستند). از 11 خرده مقياس اوليه 8 نمره شاخص به دست مي آيد. شاخص هاي فوري شنيداري، فوري ديداري، حافظه فوري، تأخيري شنیداری، تأخير ديداري، بازشناسي تأخيري شنيداري ، حافظه عموم ي، و حافظه فعال) تشكيل مي دهند كه از مجموع نمرات این شاخص ها، نمره كلي حافظه آزمودني محاسبه مي شود. ضرایب پایایی دو نیمه کردن کلیۀ خرده آزمونهای وکسلر بالاتر از 7/0 و ضریب آلفای کرونباخ( هماهنگی درونی) در 9 خرده آزمون خواندن و نوشتن نیز بالاتر از 74/0 محاسبه گردید( ساعد، روشن و مرادی، 1386).
4-آزمون عملكرد پيوسته:در اين پژوهش به منظور سنجش نیمرخ توجه از فرم فارسي آزمون عملكرد پيوسته (هاديانفرد و همكاران، ۱۳۷۹) استفاده شد. اين فرم كه از طريق رايانه اجرا میشود داراي ۱۵۰ عدد فارسي به عنوان محرك است. از اين تعداد ۳۰ محرك ( ۲۰ درصد) به عنوان محرك هدف مي باشد. فاصله بين ارائه دو محرك ۵۰۰ هزارم ثانيه و زمان ارائه هر محرك ۱۵۰ هزارم ثانيه است. محققان فوق ضريب پايايي اين آزمون را از طريق بازآزمايي با فاصله زماني ۲۰ روز روي ۴۳ دانش آموز پسر دبستاني براي قسمت هاي مختلف در دامنه ای 59/0 تا 93/0 به دست آوردند كه تمام ضرايب محاسبه شده در سطح 001/0۰ معنادار بودند. همچنين، محققان فوق روايي مطلوبي را از طريق روايي سازي ملاكي براي اين آزمون گزارش كرده اند(هادیانفرد و همکاران، 1379).
د – جامعه آماري، روش نمونه‏گيري و حجم نمونه (در صورت وجود و امکان):
جامعه آماری این پژوهش را کلیه بيماران بستري و سرپایی مبتلا به اختلال دوقطبي نوع يك، اسکیزوفرنی و افسردگی اساسی در بيمارستان هاي ايثار و فاطمي شهر اردبيل در سال 1391 تشكيل میدهند. نمونه آماري اين پژوهش شامل 60 نفر از بيماران دو قطبي، اسکیزوفرنی و افسردگی اساسی(برای هر گروه 20 نفر) خواهد بود كه از ميان بيماران سرپايي و بستري بيمارستان هاي ايثار و فاطمي شهر اردبيل در سال 1391 به روش نمونه گيري در دسترس انتخاب خواهند شد. درتحقيقات علی- مقایسه ای باید هر زیر گروه حداقل 15 نفر باشد و برای اینکه نمونه انتخاب شده نماینده واقعی جامعه باشد و اعتبار بیرونی بالایی داشته باشد تعداد نمونه 60 نفر(20 نفر برای هر گروه) در نظر گرفته خواهد شد(دلاور، 1390).
معیارهای ورودی جهت انتخاب هر سه گروه عبارت بودند از1- داشتن تشخیص فعلی اسکیزوفرنی یا اختلال دو قطبی و افسردگی اساسی (MDD)بر اساس ملاک هایDSM-IV-IRدرج شده در پرونده بیمار توسط روانپزشک؛ 2- فقدان سابقه آسیب مغزی یا اختلال عصب شناختی بر اساس مندرجات پرونده بیمار؛ 3- سن بین 20 تا 50 سال و جنسیت مذکر؛ 4- داشتن حداقل میزان سواد پنجم ابتدایی؛ 5- فقدان عقب ماندگی ذهنی و 6- تمای بیماران تحت درمان دارویی( آنتی سایکوتیک و داروهای تثبیت کننده خلق) قرار داشته باشند. همچنین بیماران هر سه گروه با توجه به سن، سطح تحصیلات، طول مدت بیماری و طول مدت بستری بودن فعلی، با هم همتا خواهند شد.
هـ – روش‌ها و ابزار تجزيه و تحليل داده‏ها:
تحلیل واریانس چند متغیری((MANOVA)جهت مقایسه متغیرهای مقایسه نیمرخ حافظه، توجه و نقایص شناختی در بیماران اسکیزوفرنی، دوقطبی و افسردگی اساسی (فرضیه های 1تا 8) 2–همچنین برای مقایسه متغیرهای (نقایص شناختی، توجه و نیمرخ حافظه) در بیماران اسکیزوفرنی، مانیا و افسردگی اساسی از آزمون LSD استفاده خواهد شد.
ث- منابع مورد استفاده (به ترتیب حروف الفبا):
-باربار، ساراسون و اروین، ساراسون. (2002). روانشناسی مرضی. ترجمه نجاریان، بهمن.، اصغری مقدم، محمد علی و دهقانی، محسن(1382) انتشارات رشد.
-حسنی، جعفر.، هادیانفر، فرهاد.، حبیبغ گودرزی، محمد علی و رحیمی، چنگیز. (1385). مقایسه پردازش اطلاعات اولیۀ بینایی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، افسردگی اساسی و بهنجار، مجلۀ روانشناسی38، سال دهم، شمارۀ 2، تابستان1385.
-دلاور، علی. ( 1387). مباني نظري و عملي پژوهش در علوم انساني و اجتماعي، تهران، چاپ پنجم.
-دولتشاهی، بهروز و جزایری، علیرضا. (1383). الگوی اضمحلال شناختی در بیماران اسکیزوفرنی و دو قطبی. طرح پژوهشی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی.

فایل : 21 صفحه

فرمت : Word