مقاله کامل گزارش یک مورد حاملگي هتروتوپیک

گزارش یک مورد حاملگی هتروتوپیک
مقدمه: حاملگی هتروتوپیک رویدادی نادر است. وجود همزمان حاملگی داخل رحمی و حاملگی اکتوپیک را حاملگی هتروتوپیک می نامند.از آنجایی که این نوع حاملگی در معرض خطر پارگی بارداری خارج رحمی است. تشخیص این بیماری تهدید کننده حیات بسیار مهم است.مطالعه حاضر با هدف معرفی یک مورد حاملگی هتروتوپیک بهمراه بارداری همزمان 24 هفته انجام شد.
معرفی بیمار: در این مطالعه یک مادر باردار 24 ساله بارداری چهارم در هفته 24 بارداری با علامت درد شکم مراجعه کرد و در سرویس جراحی بستری شد و بدلیل علایم شوک هموراژیک تحت جراحی قرار گرفت که پارگی حاملگی اکتوپیک لوله ای سمت چپ بهمراه حاملگی داخل رحمی 24 هفته گزارش شد.
بحث و نتیجه گیری: حاملگی هتروتوپیک اگرچه پدیده نادری است ولی باید در هر زن باردار احتمال حاملگی هتروتوپیک را در نظر داشت. حاملگی هتروتوپیک در صورت عدم توجه و درمان مناسب می تواند بیمار را در شرایط اورژانسی و وخیم قرار دهد.
کلمات کلیدی:توده لگنی، حاملگی لوله ای، حاملگی هتروتوپیک 
مقدمه
وجود همزمان حاملگی داخل رحمی و حاملگی اكتوپیک را حاملگی هتروتوپیک مینامند.این نوع بارداری برای اولین بار در سال 1078 توسط برایت و همکار(1990) در طی اتوپسی مشخص و گزارش شد (1). وقوع حاملگی هتروتوپیک خودبخود بین 7000/1-30000/1 در هر حاملگی طبیعی است (2). در دهه گذشته به دلیل ازدیاد قابل توجه حاملگیهای اكتوپیک، تعداد حاملگی هتروتوپیک نیز افزایش یافته است. علت این پدیده، افزایش استفاده از تکنیکهای كمک باروری و وقوع بیشتربیماریهای آمیزشی و التهابی لگنیمی باشد (3).تشخیص و درمان ایننوع حاملگی دشوار است، زیرا همیشه علائم پارگی كلاسیک حاملگی خارج رحمی را ندارد. در 10% موارد معمولاً بیماران بدون علامت هستند. درد شکمی، توده آدنکس، تحریک پریتوئن و رحم بزرگ را به عنوان علائم و نشانههای حاملگی هتروتروپیک تعریف كرده اند (4). لودویگ و همکاران (1999) یک مورد حاملگی هتروتروپیک در تانزانیا كه در سه ماهه سوم بارداری تشخیص داده شده بود و منجر به تولد زنده هر دو جنین شد را گزارش كردند (5). به دلیل احتمال وقوع پارگی حاملگی اكتوپیک و تأخیر در تشخیص، این نوع حاملگی میتواند تهدید كننده حیات باشد. دقت و توجه متخصص زنان به این مسئله خیلی مهم است. لذا در موارد درد و توده لگنی با حاملگی داخل رحمی، باید حاملگی هتروتوپیک را در لیست تشخیص های افتراقی خود قرار داد. این مطالعه با هدف گزارشیک مورد حاملگی هتروتوپیک در بیمار باردار كه با احتمال تومور تخمدان در حین لاپاروتومی تشخیص داده شده بود، انجام شد.
گزارش مورد
بیمار، مادر 20 ساله با سومین بارداری و سابقه سقط جنین و فرزند زنده متولد شده از طریق سزارین با شکایت
درد قسمت تحتانی و راست شکم و بارداری 18 هفته و سونوگرافی مبنی بر كیست تخمدان در تیر ماه سال 1394 به زایشگاه بیمارستان قائم دانشگاهعلوم پزشکیمشهد ارجاعشد. در معاینه واژینال رحم حاملگی 18 هفته و در آدنکس راست تودهای تقریباً معادل 12×15 سانتی متر با حدود نامنظم وجود داشت. علائم حیاتی بیمار نرمال بود. در سونوگرافی شکمی حاملگی 15 هفته با جنین زنده و جفت طبیعی به همراه توده كمپلکس سالید و كیستیک 15 سانتیمتری در آدنکس سمت راست و مایع آزاد با مقادیر متوسط در كلدوساک خلفی گزارش شد و سونوگرافی ترانس واژینال نیز این یافتهها را تأیید كرده بود. میزان تومور ماركرهای درخواست شدهCEA، 47، CA125، 5/1 و BHCG56000 واحد درمیلیلیتر بود. بر اساس این شواهد، با تشخیص حاملگی و توده ادنکس كمپلکس با حاملگی 18 هفته لاپاراتومی انجام شد. حدود 100سیسی خون تیره شبیه محتویات اندومتریوما در داخل شکم وجود داشت و تودهای بین لوله و تخمدان و سطح خلفی رحم با منشأ لوله سمت راست وجود داشت. سالپنژكتومی راست و حذف توده آدنکس انجام شد. گزارش پاتولوژی فروزن سکشن، حاملگی خارج از رحم بود (شکل 1، 2). با تأیید حاملگی هتروتوپیک داخل و خارج رحم، بیمار تحت پیگیری قرار گرفت و سونوگرافی 2 هفته بعد از عمل، نرمال بودن حاملگی طبیعی داخل رحمی را تأیید كرد. بیمار بعد از عمل تا زمان زایمان كنترل شد كه حاصل آن تولد نوزاد سالم بود. لازم به ذكر است كه اطلاعات منتشرشدهدراینگزارشمورد،بارضایت بیماراستفادهشده است.
بحث
وجود همزمان حاملگی داخل رحمی و خارج رحمی در یک چرخه طبیعی لقاح نادر است. تشخیص حاملگی هتروتروپیک دشوار است، چراكه درد و خونریزی میتواند با تهدید به سقط
اشتباه گرفته شود. حاملگی در هر دو قسمت رحم دو شاخ، پارگی و تورشن كیست تخمدان و هیدروسالپنکس نیز میتوانند علائم حاملگی هتروتوپیک را تقلید كند (6). از آنجایی كه هیچ روشی برای پیش بینی حاملگی هتروتروپیک وجود ندارد، در هر بیماری كه با درد قسمت تحتانی شکم و سابقه درمان ناباروری در مراحل ابتدایی حاملگی داخل رحمی مراجعه میكند، باید حاملگی هتروتروپیک را در نظر داشت.بیمار مورد مطالعه ما نیز با شکایت درد شکمی، توده آدنکس، تحریک پریتوئن و رحم بزرگ مراجعه كرده بود. در بیشتر موارد (5/72%) حاملگی های خارج رحمی در لوله فالوپ ایجاد میشوند. احتمال وقوع حاملگی هتروتروپیک در زنانی كه خطر بیشتری برای ابتلاء به حاملگی اكتوپیک دارند، زیادتر است (7) به دلیل احتمال كم وقوع حاملگی هتروتروپیک، اكثر گزارشات سونوگرافیک نیز ممکن است كمک كننده نباشند. اگرچه استفاده از سونوگرافی ترانس واژینال و MRI كمک زیادی به تشخیص این نوع بارداری خواهد كرد. تشخیص قطعی با لاپاروسکوپی و یا لاپاروتومی است (8). به دلیل غیر معمول بودن بیماری و تأخیر در تشخیص آن، افزایش میزان مرگ و میر مادری در برخی از مطالعات گزارش شده است (9). اگرچه در مطالعه گزارش شده با هدف بررسی گزارشات مروری حاملگی هتروتروپیک در یک بیمار علیرغم وجود خون داخل شکم هیچ گونه افزایش مرگ و میر جنین داخل رحمی مشخص نشده است (10). حاملگی داخل رحمی با خونریزی جسم زرد، چه از لحاظ بالینی و چه از لحاظ سونوگرافی، میتواند كاملاً مشابه حاملگی هتروتوپیک تخمدانی باشد. سایر موارد شکم حاد مانند آپاندیسیت، كیست تخمدان پاره شده، تورشن كیست تخمدان و هیدروسالپنکس نیز می-توانند به صورت بالینی مشابه حاملگی هتروتروپیک باشند. حاملگی در هر دو قسمت رحم دو
شاخ نیز می-تواند علائم حاملگی هتروتوپیک را تقلید كند (11). در مورد درمان حاملگی هتروتروپیک نظرات متعددی بیان شده است. روش جراحی، روش اصلی درمان است كه همچنان استفاده میشود. درمان طبی به دلیل مخاطرات ناشی از مصرف متوتروكسات و پروستاگلاندینها پیشنهاد نمیشود (12). در گزارشات مکرر موفقیتآمیز بودن تزریق پتاسیم كلراید به داخل ساک حاملگی مشاهده شده است. اگرچه در مطالعه مارتین و همکار (2015) بعد از انتخاب جنین واجد شرایط در یک حاملگی هتروتروپیک كه به دنبال عمل IVF باردار شده بود، بعد از انجام تزریق فوق به دلیل هماتوسالپنکس به ناچار عمل لاپاروتومی و سالپنژكتومی برای وی انجام شد (13). لازم به ذكر است كه درمان انتظاری هم در مطالعات اخیر پیشنهاد شده است (14). درمان حاملگی هتروتوپیک همچنان بحث برانگیز است. مطالعات نشان داده اند كه در شک به حاملگی هتروتوپیک و در صورت وجود حاملگی داخل رحمی، روش لاپاروسکوپیک به لاپاراتومی ارجح است، چرا كه دست كاری رحم باردار كمتر است. در بیمارانی كه از لحاظ بالینی پایدار هستند، رویکرد غیر جراحی میتواند ایمن و مؤثر باشد (15). در بیمار مورد مطالعه حاضر به دلیل احتمال تومور بدخیم تخمدان اقدام به لاپاروتومی شد.
در انتها باید متذكر شد كه در تشخیص حاملگی هتروتوپیک ممکن است هیچ گونه ریسک فاكتوری وجود نداشته باشد. همچنان كه در بیمار حاضر این گونه بود. وجود حاملگی داخل رحمی، عدم وجود حاملگی اكتوپیک همزمان را رد نمیكند. بهتر است هر زنی كه در سن باروری با درد ناحیه لگن مراجعه كرد و حتی اگر هیچ گونه ریسک فاكتوری برای حاملگی هتروكتوپیک نداشت، حاملگی هتروتوپیک را در لیست تشخیصهای افتراقی خود قرار داده و با انجام سونوگرافی، احتمال وجود آن را بررسی كرد. اگرچه ممکن است تأیید
بارداری بالینی با سونوگرافی رد كننده همزیستی با حاملگی هتروتوپیک نباشد.
نتیجهگیری
حاملگی هتروتوپیک اگرچه پدیده نادری است، ولی ظن به این نوع بارداری در هر زن باردار حتی بارداریظاهراً طبیعی میتواند از پیامدهای مرگ بار تأخیر تشخیص و درمان آن پیشگیری كند.
منابع
Bright DA,Gaupp FB. Heterotopic pregnancy: a reevaluation. J Am Board Fam Pract1990; 3(2):125-.8
Dumesic DA,Damario MA,Session DR. Interstitial heterotopic pregnancy in a woman conceiving by in vitro fertilization after bilateral salpingectomy. Mayo Clin Proc2001; 76(1):90-2.
Lautmann K, Staboulidou I, Wüstemann M, Günter H, Scharf A, Hillemanns P. Heterotopic pregnancy:
simultaneous intrauterine and ectopic pregnancy following IVF treatment with the birth of a healthy child. Ultraschall Med 2009; 30(1):71–3.
Minig L, Otaño L, Cruz P, Patrono MG, Botazzi C, Zapardiel I. Laparoscopic surgery for treating adnexal masses during the first trimester of pregnancy. J Minim Access Surg 2016; 12(1):22-5.
Ludwig M,Kaisi M,Bauer O,Diedrich K. The forgotten child–a case of heterotopic, intra-abdominal and intrauterine pregnancy carried to term. Hum Reprod1999; 14(5):1372-4.
Dey M, Kumar R. Isolated torsion of hydrosalpinx. Med J Armed Forces India 2013; 69(2):178-.08
Esterle J,Schieda J. Hemorrhagic heterotopic pregnancy in a setting of prior tubal ligation and reanastomosis. J Radiol Case Rep2015; 9(7):38-46.
Sun SY, Araujo Júnior E, Elito Júnior J, Rolo LC, Campanharo FF, Sarmento SG, et al. Diagnosis of heterotopic pregnancy using ultrasound and

فایل : 7 صفحه

فرمت : Word