مقاله کامل چالش‌هاي سطح دوم ارجاع در برنامه پزشك خانواده

چالش‌هاي سطح دوم ارجاع در برنامه پزشك خانواده: پژوهش كيفي
چكيده
زمينه: يكي از مهمترين روش‌هاي افزايش دسترسي و بهره مندي عادلانه آحاد مردم ازخدمات سلامت برنامه پزشك خانواده است. در اين برنامه، اجراي نظام ارجاع سبب استفاده مناسب از خدمات مراقبت‌هاي بهداشتي و بيمارستاني مي گردد. با اين حال شواهد حاكي از آن است كه مهمترين نقطه ضعف طرح پزشك خانواده، ناقص بودن نظام ارجاع ميباشد. لذا اينپژوهش با هدف شناسايي چالش‌هاي موجود در اجراي سطح دوم نظام ارجاع، در برنامه پزشك خانواده اجرا شده است.
روش كار: داده‌ها از طريق مصاحبه نيمه ساختار يافته جمع آوري شده است. نمونه گيري ازنوع هدفمند بوده كه در پژوهش‌هاي كيفي كاربرد بيشتري دارد. همچنين براي تحليل داده‌ها ازروش تحليل چارچوبي استفاده گرديد كه بر اين اساس، يك چارچوب موضوعي تنظيم وموضوعات كليدي شناسايي گرديد.
يافته‌ها:22 مصاحبه نيمه ساختار يافته انجام گرديد. 4 موضوع اصلي و 34 زير موضوع درتبيين چالش‌هاي سطح دوم ارجاع برنامه پزشك خانواده شناسايي شد كه موضوعات اصلي شامل چالش‌هاي مرتبط با واحدها يا پرسنل سطح دوم ارجاع، واحدها يا پرسنل سطح يك ارجاع، مديريت و مردم مي باشند.
بحث و نتيجهگيري: عوامل متعددي بر كيفيت نظام ارجاع به ويژه ارجاع سطح دوم در برنامه پزشك خانواده تأثير مي گذارد كه به صورت متقابل علت و معلول يكديگرند، از اين روهر گونه تلاش به منظور بهبود كيفيت نظام ارجاع در اين سطح، نيازمند اقدامات سيستماتيك و هماهنگ با شناخت عميق موانع و چالش‌ها، مي باشد.
واژگان كليدي:پزشك خانواده، نظام ارجاع، ارجاع سطح 2، پژوهش كيفي
مقدمه
سلامتي، محور توسعه اجتماعي، اقتصادي، سياسي و فرهنگي كليهجوامع بشري بوده و داراي اهميت ويژهاي در توسعه زير ساخت بخشهاي مختلف جامعه ميباشد. نظام مراقبت سلامت شامل كليه سازمان‌ها، نهادها و افراد ارائهدهنده خدمات سلامت ميشود كهعمدتاً از دو بخش دولتي و خصوصي تشكيل ميگردد. بخش دولتي نظام مراقبت سلامت در اكثر كشورها به منظور كارايي و اثربخشي بيشتر و همچنين ايجاد عدالت و امكان دسترسي آحاد مردم به سهسطح اول، دوم و سوم سازماندهي ميشود كه با توجه به سطح بندي خدمات، دسترسي افراد نيازمند به خدمات تخصصيتر از طريق نظامارجاع ميسر ميگردد [3-1].
هدف نهايي نظام ارايه خدمات بهداشتي و درماني هر كشوري،ارتقاي سطح سلامت آحاد مردم است تا بتوانند با برخورداري ازسلامت كافي در فعاليت‌هاي اقتصادي، اجتماعي سهيم شوند [4].
به منظور دسترسي مردم به خدمات بهداشتي درماني، وزارت بهداشتو درمان، مراقبتهاي اوليه بهداشتي را به عنوان درون مايه شبكه‌هاي بهداشت و درمان جاري نمود. سياست‌هاي دولت در نظامشبكه بهداشتي- درماني به طور عمده بر سه اصل اولويت خدماتپيشگيري بر خدمات درماني، اولويت مناطق محروم و روستايي برمناطق شهري برخوردار از امكانات و اولويت خدمات سرپايي برخدمات بستري پايهريزي شد كه بر اساس اين اصول در طول دههي 1360 نظام مراقبتهاي اوليه بهداشتي در قالب شبكه‌هاي بهداشتيدرماني شكل گرفت. پيشبيني سطوح مختلف ارايه خدمات بهداشتي در نظام شبكه بهداشتي درماني كشور به منظور ارايه خدمات بهصورت
زنجيرهاي مرتبط و تكامل يابنده است، تا اگر يكي ازمراجعين واحد پايين تر به خدمات تخصصيتري نياز داشته باشد كهاز عهده اين واحد بر نمي آيد، واحد مذكور بتواند مراجعهكننده را بهواحد بالاتر ارجاع نمايد [6و5].
سطحبندي خدمات، از مراجعه مكرر و غير ضروري به سطوح تخصصيتر جلوگيري و از اتلاف منابع مادي و انساني پيشگيريكرده و ابزار مناسبي جهت كنترل هزينه‌هاي مراقبت و افزايشهمسويي ميان پزشكان عمومي و متخصصين تلقي ميشود [7].
در كشور ايران گر چه از سال 1364 با اجراي طرح نظام شبكه بهداشت و درمان و سطحبندي خدمات در سه سطح اول، دوم و سومدر كليه شهرستان‌ها دستاوردهاي چشمگيري به دنبال داشته است،ولي عدم تحقق مناسب نظام ارجاع يكي از ضعف‌هاي بارز آن بهشمار مي رود [8].
از سال 1384 با اجراي طرح پزشك خانواده و بيمه روستايي درمناطق روستايي و شهرهاي كمتر از 20.000 نفر جمعيت، اصلاح وتقويت نظام ارجاع كه اساس ساماندهي سلامت مي باشد، مورد تأكيد قرار گرفته است و مناسبترين استراتژي اجرايي هم براي برنامهبيمه روستايي در قالب نظام ارجاع، برنامه پزشك خانواده تعيين شده است و براي رسيدن به اين منظور از اواسط سال 1384، طرحسازماندهي و ارتقاء بيمه درمان روستاييان و صدور دفتر چه براي آنهاو اجراي طرح پزشك خانواده صورت گرفته است [11-9].
در طرح پزشك خانواده، سلامت نگري محور فعاليت‌هاي پزشكمحسوب شده و هدف كلي طرح، حفظ و ارتقاي سطح سلامتجامعه و ارايه خدمات سلامتي در حدود بسته تعريف شده، به فرد،خانواده، جمعيت و جامعهي تحت پوشش، صرف نظر از تفاوت‌هايسني، جنسي، ويژگي‌هاي اقتصادي، اجتماعي و خطر بيماري است[1213].
پزشك خانواده سلسله اي مشخص از خدمات بهداشتي- درماني -ارتقايي را به عنوان حداقل براي همه كساني كه در پوشش خود داردتعهد مي كند و فراتر از اين محدوده فني، فرد را براي بهرهگيري ازخدمات تكميلي- تخصصي به سطوح ديگر ارجاع مي دهد [16-14].
هر چند كه افزايش پاسخگويي و افزايش دسترسي مردم به خدماتسلامت و كاهش هزينه‌هاي غير ضروري در بازار سلامت از جملهاهداف طرح پزشك خانواده ميباشد ولي شواهد حاكي از اين استكه مهم ترين نقاط ضعف طرح، ناقص بودن نظام ارجاع و عدم ارايه بازخورد مناسب توسط پزشك متخصص به پزشك خانواده، عدم پيش بيني واقع بينانه امكانات و حجم بالاي وظايف محوله مي باشد [17و18].
نتايج يك مطالعه نشان داد كه بيش از نيمي از بيماران كه توسطپزشك خانواده به سطح 2 ارجاع شدند، بدون رعايت سيستم ارجاع ازخانه‌هاي بهداشت به مركز بهداشتي درماني مراجعه نمودند كه اين مغاير با قواعد سطح بندي خدمات و تضعيف نظام ارجاع در سطح اولیه حساب مي آيد. زيرا استفاده از كاركنان غير پزشك به عنواني كي از راه كارهاي كاهش هزينه خدمات در نظام ارجاع همواره مورد تأكيد قرار گرفته است [19و20].
در چند مطالعه نشان داده شد كه پزشكان خانواده رضايت خوبي ازكاركرد ستاد مركز بهداشت شهرستان، پزشكان متخصص سطح 2 ودارندگان دفترچه روستايي نداشتند همچنين اكثر پزشكان خانواده ازكميت و كيفيت پس خوراند ارجاعي متخصصان سطح 2 راضي نبودند [21 و 22].
اجراي طرح پزشك خانواده يك اقدام اساسي و يك تحول مهم دربحث بيمه درمان روستاييان و ارايه خدمات بهداشتي درماني و نظام ارجاع در كشور ايران محسوب مي شود ولي با توجه به مطالب گفتهشده، نظام ارجاع علي رغم كارآمدي
مسلم، با چالش‌هاي متعدديمواجه ميباشد و اگر تهديدهاي موجود به موقع شناسايي و مداخلهمتناسب انجام نگيرد، ممكن است فقط اسمي از آن باقي بماند، لذااين پژوهش با هدف تبيين مسائل و مشكل‌هاي موجود در نظامارجاع سطح 2 طراحي شده است تا راهكارهايي براي بهبود كيفيتخدمات ارائه گردد.
موادوروش‌ها
با توجه به هدف اين مطالعه كه بررسي مشكل‌ها و مسائل موجود درسطح 2 نظام ارجاع برنامه پزشك خانواده و درك عوامل مؤثر بر ارتقاء مديريت اين برنامه مي باشد از تحقيق كيفي كه ابزارهايي رابراي بررسي اين عوامل ارايه مي كند و موجب به دست آوردناطلاعات غني و عميق از نمونه‌ها مي شوند، استفاده شده است [23].
بر اساس نوع مطالعه، روش اجراي طرح، مصاحبه نيمه ساختارمند باافراد مورد پژوهش بوده كه براي جمعآوري اطلاعات از تعدادي سؤال كلي براي روشن كردن موضوع‌هاي خاص استفاده گرديد. اين سؤال‌ها در مرحله اول با بررسي متون و نظرهاي مشاور آگاه بهموضوع طراحي شد، سپس به صورت پايلوت، مصاحبه اي با يك نفركارشناس با تجربه كه سابقه كار در ارتباط با موضوع را داشت، انجامشد و نواقص آن رفع گرديد. مدت زمان هر جلسه مصاحبه بين 70-50 دقيقه بوده است. مصاحبه‌ها در محل كار شركت كنندگان انجامگرفت. محتواي مصاحبه‌ها بلافاصله بعد از هر مصاحبه از روي نوارپياده شد و به عنوان راهنما در مراحل بعدي كار استفاده گرديد. در 4 مورد به علت خستگي شركت كنندگان مصاحبه‌ها در دو جلسه انجامگرفته است. از چهار معيار مقبوليت، همساني، تعيين و انتقالپذيريبراي ارزيابي روايي و دقت و پايايي داده‌هاي كيفي استفاده شد [24] و براي افزايش روايي و پايايي داده‌ها مواردي همچون تخصيص
زمان كافي براي جمعآوري داده‌ها و حسن ارتباط با شركت كنندگاندر تحقيق و استفاده از دو منشي براي ضبط و ثبت داده در طولاجراي پژوهش لحاظ شده بود.
نمونه گيري از نوع هدفمند بوده كه در پژوهش‌هاي كي في كاربردبيشتري دارد و سعي بر جمعآوري داده‌ها از مطلع ترين افراد است [25]. مصاحبه با 22 نفر صاحبنظرش اغل در حوزه ستادي شبكه‌هاي بهداشت و درمان شهرستان‌هاي نوشهر و بهشهر (به ترتيب از شهرستانهاي غربي و شرقي استان مازندران ) كه با نظامارجاع آشنايي كامل داشته و از ابتداي برنامه پزشك خانواده، جزءدست اندركاران اين طرح بوده اند، انجام شد. علت ادامه ندادنمصاحبه با تعداد بيشتري از كارشناسان، اشباع اطلاعاتي در مرحلهجمع آوري داده‌ها بوده است. زمان انجام مصاحبه سال 1390 بودهاست.
براي تحليل داده‌ها از روش تحليل چارچوبي استفاده گرديد به اين ترتيب كه پژوهشگران بعد از آشنايي با دامنه و تنوع مطالب، مفاهيم و موضوع‌هاي كليدي را شناسايي و براساس آن، يك چارچوبموضوعي تنظيم نمودهاند و سپس تمام نوشته‌هاي مربوط بهمصاحبه‌هاي فردي را بر اساس چارچوب موضوعي حاصل مورد بازبيني قرار داده و بر اساس يك منبع موضوعي مناسب چيدمان نموده اند و مفاهيم، تضادها، نظريه‌ها، تجربه‌ها و تحقيق‌هاي انجامشده با هم مقايسه و الگوها و روابط مورد نظر از يافته‌ها استنتاجگرديد [26 و 27].
يافته‌ها
در بررسي مشكلات و مسائل موجود در سطح 2 ارجاع برنامه پزشكخانواده 4 موضوع و 34 زير موضوع شناسايي شدند (جدول شماره 1)
موضوع 1: واحدهايا پرسنل سطح دوم ارجاع:
واحدها يا سطح دوم ارجاع در اين مطالعه يعني پزشكاني با تخصص‌هاي مختلف (داخلي، اطفال، زنان و…) كه در درمانگاهبيمارستان دولتي تحت پوشش شبكه بهداشت و درمان شهرستانمستقر ميباشند و بر اساس قرارداد، بيماران ارجاع شده از سطح يك را مورد پذيرش و ويزيت مي نمايند و همچنين شامل پرسنل پرستاري، مدارك پزشكي و پذيرش كه در فرايند ارجاع نقش دارند،مي باشد.
ضعف در ارائه پس خوراند از سطح 2 به 1، همكاري ضعيف پزشكانمتخصص طرف قرار داد بيمه روستايي و رفتار نامناسب با افرادارجاع شده به سطح 2 از نكاتي است كه متأسفانه در فرايند نظامارجاع كه در قالب برنامه پزشك خانواده پيش بيني شده، وجود داردكه در اين باره مشاركت كنندگان عنوان مي كردند” بعضي ازمتخصصين به برگه ارجاع نگاه نميكنند و كارهايي كه انجام ميدن، در برگه ارجاع نمي نويسند” (م.8) “متاسفانه پزشكان متخصصاعتقادي به تكميل فرم ارجاع و عودت اون به سطح قبلي ندارند” (م.10) از موضوعات فرعي ديگر اينكه پرسنل ارائه دهنده خدمات درسطح 2 از برخي قوانين و ضوابط برنامه پزشك خانواده اطلاعي ندارند در اين خصوص افراد تحت مطالعه عنوان نمودند “ كارمنداني كه در بيمارستان‌ها كار پذيرش بيمار را انجام ميدن برنامه پزشكخانواده را خوب نمي شناسند، بيمار اونجا معطل مي شه” (م.4) ديگر موضوع اينكه در مواردي نياز به ارجاع بيمار توسط يك متخصصسطح به متخصص ديگر ميباشد. در اين باره شركتكنندگان اعتقادداشتند كه “پزشك خانواده بيمار را به متخصص ارجاع مي ده و اين بيمار نياز داره كه متخصص ديگه هم اونو ويزيت كنه ولي اينكار و متخصص انجام نمي ده” (م.2) عدم حضور برخي پزشكان متخصصمطابق برنامه تنظيم شده و ناكافي بودن مدت زمان حضور پزشكانمتخصص در درمانگاه تخصصي بيمارستان از مشكلات
موجود درنظام ارجاع سطح 2 مي باشد در اين رابطه مصاحبهشدگان بيان نمودند كه “برنامه حضور پزشكاني كه در سطح 2 ارجاع با ما قرارداد دارند را ما به مراكز اعلام كرديم و پزشكاي خانواده هم بيمارانشونو كه نياز به ارجاع دارن، طبق اون برنامه ارجاع ميده وبيمار ميره بيمارستان و مي بينه كه پزشك حضور نداره كه اين بيمار يا پيش پزشكاي ديگه كه با ما طرف نيستند بايد بره يا بايد دستخالي برگرده كه اينكارا باعث مي شه برنامه (ارجاع ) خراب بشه” (م.11).
موضوع 2: واحدهاي 1 پرسنل سطح يك ارجاع:
واحدها يا پرسنل سطح يك ارجاع در اين مطالعه شامل پزشكعمومي، ماما يا پرستار طرف قرارداد با برنامه ميباشد كه بر اساسبسته خدمتي تعريف شده، در سطح يك ارجاع به جمعيت تحتپوشش خدمت ارائه مي نمايند.
پرونده سلامت جمعيت تحت پوشش از موضوعات بسيار مهم واساسي در برنامه پزشك خانواده مي باشد و بايستي در آغاز راه اندازي اين برنامه، پرونده سلامت خانوارها تكميل ميشد كه عده اي از شركتكنندگان اعتقاد داشتند “در بعضي جاها پرونده سلامت ناقصه،بهش خوب توجه نمي شه و همين، كار ارجاع رو كه مي خواهي ازپرونده كمك بگيري واطلاعاتي رو در برگه ارجاع بنويسي سختمي كنه” (م.2) تكميل ناقص كادر ارجاع دفترچه بيمه توسط پزشكانخانواده، ممهور نمودن چندين برگ دفترچه بيمه روستايي توسطپزشكان خانواده، عدم آگاهي يا بي توجهي پرسنل تيم سلا مت شاغلدر سطح يك ارائه دهنده خدمت به تاريخ اعتبار دفترچه روستايي، ومشخص ننمودن اقدامات انجام گرفته در سطح يك ارجاع از ديگر موارد ايجادكننده اختلال در سطح 2 ارجاع ميباشد گروهي از شركتكنندگان در اين باره مواردي را به شرح ذيل ذكر نمودند “يكي از مشكلات ما در ارجاع اي نه كه
خود پزشكان خانوادهوظيفه اشونو به خوبي انجام نميدن، كارهاي كه خودشون انجام دادن و روي برگه ارجاع نمي نويسن” (م.6). “چندين ورقه دفترچه بيماران راكه سفيد هستش مهر مي زنند تا هر وقت بيمار خواست پيشمتخصص بره، خودش مستقيم بره” (م. 5).
فرهنگ سازي و اطلاع رساني به جمعيت تحت پوشش از مواردي است كه توسط پزشكان خانواده انجام نمي گيرد شركت كنندهاي بيان نمود كه “پزشكاي خانواده ما بايد روي مردم كار بكنند، فرهنگ سازي كنند، راجع به برنامه به مردم اطلاعات بدهند تا بهمرور زمان توقعات مردم منطقي بشه” (م.8)
پرسنل تيم پزشك خانواده در ارجاع ضعف‌هاي دارند كه با وجودچنين ضعف‌هايي هم اعتماد پزشكان متخصص را از دست خواهندداد و هم مقبوليت مردمي آنها مخدوش خواهد شد. در اين خصوصمصاحبه كننده اي عنوان نمود كه “پزشكان مستقر در سطح يك ارجاع بعضي موقع‌ها يك بيمار را كه واقعاً نياز داره كه توسط يك متخصص ويزيت بشه، اينكار را انجام نميدهند بعضي وقت‌ها همبيمارا را اصلا نيازي به ارجاع ندارن، ارجاع ميدن” (م.17).
موضوع 3: مديريت:
مديريت در اين پژوهش شامل مديران شبكه‌هاي بهداشت و درمان،بيمارستانها و سازمان بيمه خدمات درماني ميباشد.
فقدان پزشكان متخصص مورد نياز با توجه به نيازهاي بومي منطقهتحت پوشش و محدود بودن مراكز ارائه خدمات در سطح 2 ارجاع،كمبود وسيله نقليه، وجود قوانين دست و پا گير و پايين بودن تعرفهخدمات براي متخصصين سطح 2 ارجاع و خروج برخي متخصصين از برنامه پزشك خانواده، طولاني بودن مسير ارجاع بيماران از سطح 1 به سطوح تخصصيتر به دليل بلوك بندي بيمارستانها و نبودبعضي از تخصص‌ها در شهرستان و
عدم ارائه خدمت به مراجعين تحت پوشش برنامه پزشك خانواده توسط بیمارستانهاي شهرستانهاي مجاور از مواردي است كه سطح دسترسي مردم بهواحدهاي ارائهدهنده خدمت در سطح 2 ارجاع را كاهش ميدهدمصاحبه شوندگان در اين موارد اعتقاد داشتند “ما در سطح 2 ارجاعپزشك متخصص كم داريم، بعضي متخصص‌ها خودشونو نمي تونندبا برنامه جور در بيارند و بعد از مدتي از طرح خارج مي شوند “ (م.3) “بعضي از متخصصين به ما ميگن كه كاغذبازي‌هاي برنامه شمازياده” (م.12) “بيماران بايستي به بيمارستان خاصي به هنگام ارجاعبرند گاهي وقتها در نزديكي خونه بيمار، بيمارستان وجود داره ولي براي استفاده از خدمات نظام ارجاع بايد به جايي كه تعيين شده بره،خوب اين مسير بیمار را طولاني مي كنه و ممكنه بيمار مراجعه نكنه” (م.7). مسؤولين سياسي- اجرايي شهرستاني و استاني از برنامه پزشكان خانواده و نظام ارجاع اطلاعي ندارند و در بعضي موارد آن را باعث به وجود آمدن جو نارضايتي در بين مردم قلمداد مي كنند. شركت كنندگان در اين باره عنوان كردند “گاهي اوقات يك مسؤولرده بالا شهرستاني به ما مي گه كه شما به مردم اجازه مراجعه به يكمتخصص را نمي دين، براي فرم ارجاع سخت گيري مي كنين” (م.14) “مسؤولين شهرستاني با برنامه آشنا نيستن و اين برنامه روخوب حمايت نمي كنن” (م.11) نبود الزام قانوني جهت ارائه پسخوراند از سطح 2 به 1، تأثير نداشتن چگونگي عملكرد پزشكانمتخصص سطح 2 ارجاع در نظام پرداخت و تشويق آنان، مشكلاتمربوط به ارجاع مجدد يا معاينات دوره اي در سطح تخصصي، ناكافي بودن و غير اثربخش بودن نظارت‌هاي نهادهاي مرتبط (بيمه خدماتدرماني و شبكه بهداشت و درمان) از ديگر مواردي بود كه بهمشكلات ارجاع سطح 2 دامن مي زند اعتقاد برخي از مصاحبه شدگان اين بود كه “نظارتاً ديگه خيلي كم رنگ شده

فایل : 29 صفحه

فرمت : Word