مقاله کامل پانکراتیت حاد در بارداری

پانکراتیت حاد در بارداری: گزارش مورد
مقدمه: پانکراتیت حاد در دوران بارداری‌،‌ یک حادثه نادر است که فراوانی آن بین 1 در هزار تا 1 در 10 هزار تولد تخمین زده شده است. در این مطالعه یک مورد پانکراتیت حاد بارداری و عواقب مادری و نوزادی آن بهدنبال درمان حمایتی گزارش میشود.
معرفی بیمار: بیمار خانم 25 ساله G2ab1(حاملگی دوم و یک بار سقط) با حاملگی 30 هفته بود که از شب قبل از مراجعه دچار درد ناگهانی اپیگاستر شده بود که با تشدید درد و بروز تهوع و استفراغ‌،‌ به بیمارستان قائم مشهد مراجعه کرد. گزارش MRI مبنی بر افزایش ضخامت کیسه صفرا و التهاب پانکراس و پلورال افیوژن سمت چپ بود و میزان آمیالز و لیپاز 3 برابر نرمال بود. بیمار با تشخیص پانکراتیت‌،‌ تحت درمان نگهدارنده قرار گرفت. در روز ششم بستری‌،‌ بیمار دچار تب 38 درجه سانتیگراد و انقباضات رحمی شد و نوزاد پرهترم متولد شد. مادر و نوزاد با حال عمومی خوب از بیمارستان مرخص شدند.
نتیجهگیری: پانکراتیت حاد در دوران بارداری میتواند منجر به زایمان زودرس شود. تشخیص زودهنگام و درمان نگهدارنده میتواند با نتایج مطلوب مادری و نوزادی همراه باشد.
کلمات کلیدی: پانکراتیت حاد‌،‌ حاملگی‌،‌ زایمان زودرس‌،‌ عوارض
مقدمه
پانکراتیت حاد در دوران بارداری یک حادثه نادر است که فراوانی آن بین 1 در هزار تا 1 در 10 هزار تولد تخمین زده شده است (1). دلیل تفاوت فراوانی در جمعیت‌های مختلف می‌تواند به علت عوامل اتیولوژیک و ریسک فاکتورهای متعدد پانکراتیت باشد. مطالعات گذشته حاکی از افزایش بروز مرگ و میر مادری و جنینی(به ترتیب 20% و 50%) به دنبال پانکراتیت حاد بارداری بوده است (1‌،‌ 2). بر اساس جستجوی انجام شده توسط نویسندگان این گزارش مورد‌،‌ تاکنون فقط یک مورد پانکراتیت حاد بارداری در ایران گزارش شده است. علل پانکراتیت در بارداری مشابه با دیگر افراد معمول جامعهبوده و شایع ترین آنها شامل: بیماری‌های سیستم صفراوی‌،‌ سوء مصرف الکل‌،‌ هیپرلیپدمی و‌هایپرپاراتیروئیدیسم می‌باشد (3). پانکراتیت گاهی بعد از اعمال جراحی و یا در همراهی با تروما‌،‌ مصرف داروها و یا برخیعفونت‌ها بروزمیکند. شرایط متابولیکی مانند کبدچرب حاد بارداری و‌هایپرتری گلیسیریدمی فامیلیال(بالا بودن فامیلیال تری گلیسیرید خون) نیز از عوامل مستعد کننده آنمیباشند (4). علائم بالینی پانکراتیت حاد شامل: درد اپی گاستر خفیف تا شدید‌،‌ تهوع و استفراغ و دیستانسیون شکم می‌باشند. معمولاً تب خفیف‌،‌ تاکی کاردی‌،‌ فشارخون پایین و درد شکمی نیز وجود دارد و در حدود 10% موارد علائم سندرم پاسخ التهابی سیستمیک(SIRS) و ARDS(سندروم دیسترس تنفسی حاد) ایجاد
می‌شود (5). تأیید آزمایشگاهی تشخیص پانکراتیت با افزایش 3 برابری آمیلاز می‌باشد‌،‌ ولی نکته مهم این است که ارتباط مستقیمی بین شدت بیماری و میزان افزایش آمیلاز وجود ندارد. در حقیقت سطح آمیلاز 72-48 ساعت بعد از شروع روند بیماری به حد نرمال برمی گردد‌،‌ در حالی که روند بیماری همچنان ادامه دارد. در این مرحله افزایش لیپاز روند قابل اعتمادتری می‌باشد؛ چراکه با ادامه روند التهاب پانکراس‌،‌ افزایش لیپاز همچنان وجود دارد (5).
مطالعات جدیدتر نشان داده اند که میزان مرگ و میر مادری و جنینی در پانکراتیت حاد کمتر از گذشته می‌باشد(به ترتیب کمتر از 1% و کمتر از 5%) که علت آن می‌تواند تشخیص سریع‌تر و بهبود روش‌های درمانی باشد (3). در نظر داشتن علائم بالینی پانکراتیت و درمان سریع و مناسب آن می‌تواند در کاهش بروز عوارض این بیماری در بارداری نقش مهمی داشته باشد. برخی از این عوارض شامل: پانکراتیت نکروزانت و بروز نارسایی ارگان‌های متعدد و حتی مرگ بیمار می‌باشد (6). سایر عوارض شامل دیابت‌،‌ عود پانکراتیت‌،‌ کیست کاذب پانکراس‌،‌ پریتونیت‌،‌ سندرم دیسترس تنفسی حاد بالغین‌،‌ انعقاد منتشر داخل عروقی‌،‌ زایمان زودرس و مرگ جنینی می‌باشد (7‌،‌ 8). نتایج بارداری کاملاً وابسته به شدت پانکراتیت است؛ عوامل پیش گویی کننده در بررسی شدت این بیماری مطرح شده اند که شامل نارسایی تنفسی‌،‌ شوک‌،‌ نیاز به درمان شدید با جایگزینی محلول‌های کلوئیدی‌،‌ هیپوکلسمی و خروج مایع سیاه رنگ خونی در پاراسنتز شکمی می‌باشد (9).
در این مطالعه یک مورد پانکراتیت حاد بارداری و عواقب مطلوب مادری و نوزادی آن به دنبال درمان حمایتی مناسب و به موقع گزارش می‌شود.
معرفی بیمار
بیمار خانم 25 ساله G2ab1(حاملگی دوم‌،‌ یک بار سقط) با حاملگی 30 هفته بود که از شب قبل از مراجعه دچار درد ناگهانی اپی گاستر با ماهیت کولیکی و با انتشار به پشت شده بود که با تشدید درد و بروز تهوع و استفراغ در فروردین ماه سال 1397 به بیمارستان قائم مشهد مراجعه کرده و بستری شده بود. علائم حیاتی در بدو مراجعه نرمال بود و بیمار تب نداشت. در معاینه شکم‌،‌ ارتفاع رحم حدود 30 هفته و شکم تندرنس و ریباند و گاردینگ نداشت. معاینه مامایی نرمال بود و انقباض رحمی‌،‌ خونریزی واژینال و علائم پارگی کیسه آب نداشت.
بیمار سابقه دیابت از 3 سال قبل را ذکر می‌کرد که ابتدا تحت درمان با متفورمین و از یک سال قبل تحت درمان با انسولین قرار گرفته بود. در دوران بارداری تحت درمان با انسولین NPH(انسولین متوسط الاثر)22 واحد صبح و 24 واحد شب و انسولین رگولار 12واحد صبح و ظهر و شب بود. قند خون بیمار در بدو بستری نرمال بود. سابقه جراحی آپاندکتومی را 10 سالپیش ذکر می‌کرد. سابقه بیماری دیگری نداشت و جز انسولین‌،‌ داروی دیگری مصرف نمی‌کرد.
آزمایشات آمیلاز و لیپاز به ترتیب 283 و 1293 بود(بیش از 3 برابر نرمال) و آزمایشات کبدی و کلیوی‌،‌ کلسیم و لیپیدهای سرمی نرمال بودند. در آزمایش خون(CBC) به جز
لوکوسیتوز(23 هزار) وPMN(پلی مورفو نوکلویرها)(حدود 85%) یافته غیرطبیعی دیگری وجود نداشت. در سونوگرافی شکم و لگن‌،‌ کبد و کیسه صفرا و مجاری صفراوی و پانکراس نرمال بودند‌،‌ لذا جهت بررسی دقیق‌تر درخواست انجام MRI بدون کنتراست وریدی داده شد که در آن افزایش ضخامت کیسه صفرا و التهاب پانکراس و پلورال افیوژن سمت چپ گزارش شده بود(شکل 1).
/
شکل 1- تصویر MRI شکمی: نشانگر نارنجی رنگ‌،‌ پانکراس ملتهب را نشان می‌دهد و نشانگر سبز رنگ‌،‌ کیسه صفرا حاوی اسلاژ صفراوی را مشخص کرده است.
با توجه به افزایش بیش از 3 برابر آمیلاز و لیپاز‌،‌ بیمار با شک به پانکراتیت در بخش جراحی بستری شد و تحت درمان نگهدارنده به صورت منع مصرف خوراکی(NPO) و سرم تراپی با تجویز نرمال سالین 500 میلی لیتر در ساعت به مدت 6 ساعت اول و سپس انفوزیون نرمال سالین 1 لیتر هر 8 ساعت و پتدین 50 میلی گرم وریدی هر 8 ساعت قرار گرفت. به
دلیل تهوع و استفراغ‌،‌ آمپول پلازیل و اندانسترون تجویز شد.
در مشورت زنان درخواست شده با توجه به درد اپی گاستر و تهوع و استفراغ‌،‌ آزمایشات مرتبط با پره اکلامپسی و کبدچرب حاد بارداری درخواست شد و با توجه به احتمال زایمان زودرس جهت تسریع در بلوغ ریه‌های جنین‌،‌ بتامتازون با دوز 12 میلی گرم هر 24 ساعت تا 2 دوز تجویز شد. تست‌های ارزیابی سلامت(NST) و بیوفیزیکال پروفایل انجام شد که نرمال بود.
NG tube(لوله بینی معدی) فیکس شد و با توجه به کاهش K به هر لیتر سرم بیمار 10 میلیلیتر کلرید پتاسیم cc kcl اضافه شد و کنترل پتاسیم 2 بار در روز انجام شد. با توجه به نرمال بودن آزمایشات کبدی و CBC و فشارخون و بهبود نسبی تهوع و استفراغ‌،‌ تشخیص‌های مرتبط با بارداری مانند پره اکلامپسی شدید و کبدچرب کمتر مطرح بود و توصیه به تکرار آزمایشات کبدی و CBC و Cr(کراتینین) روزانه شد. درسونوگرافی بارداری انجام شده با توجه به کاهش مایعآمنیوتیک (4=AFI سانتی متر)‌،‌ توصیه به انجام سونوگرافی کالر داپلر جهت رد اختلال رشد داخل رحمی(IUGR) شد. بیمار هیچ گونه شرح حالی از پارگی کیسه آب را ذکر نمی‌کرد. سونوگرافی کالر داپلر بارداری و رشد جنین نرمال بود. به علت ادامه درد شکمی‌،‌ بیمار با دستورات قبلی به واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) منتقل شد. در روز ششم بستری بیمار دچار تب 38 درجه سانتی گراد و انقباضات رحمی شد که مشورت با متخصص زنان درخواست شد. در این زمان بیمار تب دار شده بود و به دلیل دیلاتاسیون 4 سانتی متر
منتقلزایشگاه شد. در بدو ورود به زایشگاه علائم حیاتی به شرح زیر بود:
ضربان قلب جنین:160 باردر دقیقه‌،‌ فشارخون 60/100 میلیمتر جیوه‌،‌ ضربان قلب:112 بار در دقیقه‌،‌ دمای بدن:38درجه سانتیگراد.
در CBCانجام شده‌،‌ لوکوسیتوز در حد 20 هزار با 80% پلی مورفونوکلئور وجود داشت.
با توجه به علائم فوق‌،‌ برای بیمار کوریوآمنونیت مطرح شد‌،‌ لذا درمان آنتی بیوتیکی با کلیندامایسین 900 میلی گرم هر 8 ساعت و جنتامایسین شروع شد. 6 ساعت بعد‌،‌ زایمان طبیعی انجام و نوزاد پره ترم با وزن 1670 گرم و آپگار 8-8 متولد شد. جهت پروفیلاکسی از ترومبوآمبولی وریدی انوکساپارین 6 ساعت بعد از زایمان شروع شد.
روز بعد با توجه به بهبود تب و سایر علائم بالینی‌،‌ آنتی بیوتیک قطع و رژیم غذایی مایعات در حد تحمل و سپس با توجه به بهبود تهوع و استفراغ به دنبال شروع تغذیه‌،‌ رژیم معمولی آغاز شد. در نهایت بیمار حدود 8 روز بعد از بستری با حال عمومی خوب مرخص شد. نوزاد علی رغم پره ترم بودن بعد از 2 هفته با وضعیت بالینی خوب از NICU مرخص شد. رضایت آگاهانه از بیمار جهت استفاده از اطلاعات و رادیوگرافی مربوطه گرفته شد.
یکی از عوامل خطر بروز پانکراتیت در بارداری‌،‌ سابقه دیابتمیباشد که در مورد حاضر نیز بیمار از 3 سال پیش دچار دیابت آشکار شده و طی بارداری تحت انسولین درمانی بوده است(10). شیوع پانکراتیت در زنان جوان مخصوصاً بین
30-20 سال و در سن حاملگی بعد از 28 هفته (سه ماهه سوم بارداری) شایع‌تر است(11).
در گزارش موردی حاضر نیز بیمار 25 ساله و در سن حاملگی 30 هفته دچار درد شدید شکمی با انتشار به پشت و تهوع و استفراغ شده بود. در بررسی شرح حال بیمار حاضر هیچ گونه سابقه ای از سنگ کیسه صفرا و مصرف الکل و سیگار و سابقه چربی بالای خون وجود نداشت و بیمار مصرف داروهایی که می‌توانند سبب پانکراتیت شوند(نظیرریترومایسین‌،‌ مزالامین‌،‌ سولفاسالازین‌،‌ استامینوفن و استروئید) را ذکر نمی‌کرد. موارد ذکر شده به عنوان ریسک فاکتورهای بروز پانکراتیت در بارداری و غیربارداری شناخته شده اند (12).
سطوح بالای کلسیم و تری گلیسیرید می‌توانند از علل پانکراتیت حاد در بارداری باشند که در بیمار مذکور هر 2 مورد فوق نرمال بود(13). در حقیقت در این بیمار هیچ ریسک فاکتوری به جز دیابت آشکار وجود نداشت. در چندین مورد گزارش شده مشابه‌هاپوتیروئیدی‌،‌ هایپرلپیدمی و فشارخون بالا از اختلالات متابولیک همراه با پانکراتیت حاد بارداری بودند (11).
شایع ترین علامت پانکراتیت در بارداری شامل درداپیگاستر با انتشار به پشت و تهوع و استفراغ است که در بیمار حاضر نیز همین علائم به عنوان شکایت اولیه و اصلی بود(14).
تشخیص پانکراتیت در بارداری توسط سطوح بالای آمیلازولیپاز تأیید می‌شود. آنزیم‌های کبدی و بیلی روبین می‌توانند بالا و یا نرمال باشند (15). در این بیمار نیز
به دنبال بروز علائم اولیه‌،‌ بلافاصله آزمایشات آمیلازولیپاز انجام شده بود که بیش از 3 برابر نرمال بود و لذا قویاً تشخیص پانکراتیت را تأیید می‌کرد.آنزیمهای کبدی و بیلی روبینی در بیمار گزارش حاضر نرمال بود. لوکوسیتوز نیز ممکن است در پانکراتیت حاد در بارداری وجود داشته باشد که در بیمار حاضر نیز وجود داشت(16).
یکی از روش‌های رادیولوژیک بی خطر جهت تشخیص پانکراتیت در بارداری‌،‌ سونوگرافی می‌باشد که به طور قابل قبولی می‌تواند سنگ‌های صفراوی و اتساع مجاری صفراوی را به عنوان یکی از علل اصلی بروز این حادثهتشخیص دهد (17). چنانچه در سونوگرافی‌،‌ یافتهکمک کننده ای وجود نداشته باشد‌،‌ انجامMRCP (تصویربرداری مغناطیسی پانکراس و مجاری صفراوی) بدون ماده حاجب توصیه می‌شود. این روش در بررسی پارانشیم پانکراس و تشخیص سنگ‌های صفراوی بیش از 90% حساسیت دارد‌،‌ بدون اینکه مادر یا جنینی تحت هیچ گونه اشعه یونیزاسیونی قرار گیرند (18).
مشخص شده است که MRI در تشخیص زودرس پانکراتیت حاد نسبت به سی تی اسکن حساسیت بالاتری داشته و با دقت بیشتری می‌تواند مجاری صفراوی و عوارض مربوط به پانکراتیت حاد را شناسایی کند (19). در بیمار حاضر با توجه به عدم تشخیص یافته پاتولوژیک در سونوگرافی‌، MRI بدون ماده حاجب انجام شد که تنها یافته غیرطبیعی در آن‌،‌ افزایش ضخامت کیسه صفرا‌،‌ اسلاژ صفراوی و التهاب پانکراس بود(شکل 1).
از عوارض وخیم پانکراتیت حاد در بارداری‌،‌ پانکراتیت نکروزان می‌باشد که ممکن است با میزان بالای مرگ و میر نوزادی و موربیدیتی بالای مادری همراه باشد(11). خوشبختانه با توجه به عدم بروز عارضه فوق در بیمار حاضر‌،‌ پیش آگهی مادری و نوزادی هر دو مطلوب بودند. درمان اولیه پانکراتیت حاد در بارداری به صورت درمان نگهدارنده شامل مایع درمانی وریدی و مسکن و رفع عامل زمینه ای شامل درمان دارویی چربی بالای خون و دیابت می‌باشد. سرعت و میزان مایع درمانی باید بر اساس علائم بالینی و سطح هماتوکریت و نیتروژن اوره خون(BUN)(نیتروژن اوره خون) تنظیم شود (20).
کفایت مایع درمانی را می‌توان از طریق بهبود علائم بالینی(کاهش ضربان قلب به کمتر از 120 ضربه در دقیقه و فشار متوسط شریانی 85-65 میلی متر جیوه)‌،‌ برون ده مناسب ادراری(بیش از 1-5/0 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن در ساعت) و کاهش هماتوکریت(مطلوب 44-35%) و BUN نرمال ارزیابی نمود (21).
سطح BUN(نیتروژن اوره خون) در بدو بستری و تغییرات آن طی 24 ساعت اول بستری‌،‌ از معیارهای پیشگویی کننده مرگ و میر بیمار است (22). در بیمار حاضر 24 ساعت بعد از شروع مایع درمانی‌،‌ مارکرهای بیوشیمیایی فوق به طور قابل توجهی بهبود یافتند.
تجویز مسکن‌،‌ یکی از ارکان اصلی درمان پانکراتیت حاد در بارداری است و تجویز پتدین بر مورفین ارجح می‌باشد؛

فایل : 15 صفحه

فرمت : Word