مقاله کامل زخم بستر

چكيده
زمينه و هدف:زخم بستر يكي از مشكلات رايج بيمارستان‌ها به ويژه در بخش‌هاي بستري با اقامت طولاني و بخش مراقبت‌هاي ويژه(ICU) مي باشد كه هزينه‌ها و عوارض زيادي را براي بيمار و نظام سلامت ايجاد مي كند. هدف اين مطالعه آن است تا عوامل موثر برايجاد زخم بستر را در بخش‌هاي ICU بيمارستان‌‌هاي آموزشي تحت پوشش دانشگاه علوم پزشكي تهران بررسي و تعيين نمايد.
روش كار: اين مطالعه در هفت بخشICU واقع در چهار بيمارستان آموزشي وابسته به دانشگاه علوم پزشكي تهران انجام شد. ابتدابااستفاده از مشاهده مست قيم، تمام 90 بيمار بستري در بخش‌هاي مراقبت‌هاي و يژهبيمارستان‌ها ي مورد مطالعه از نظر وجود زخم بسترمورد بررسي قرار گرفت. سپس از بين بيماران ترخيص شده از همان بخش‌ها در سال 1386 تعداد 310 پرونده پزشكي به صورتتصادفي متناسب انتخاب و مورد بررسي قرار گرفت. داده‌ها با استفاده از يك پرسشنامه ي ساختار يافته جمع آوري شد.
نتايج: زخم بستر در افراد مسن، خانم‌ها، افراد با تحرك و فعاليت كمتر، سطح هوشياري پايين تر، طول مدت بستري بيشتر، بيماران تحتمراقبت‌ها ي داخليو در بيماران مبتلا به تب، ديابت، فشارخون، فلج و بيماري‌هاي تنفسي، به طور معني داري بيشتر بود. همچنين زخم بستر در بيماران مبتلا به عفونت و انواع توده‌ها بيشتر بود.
نتيجهگيري: استفاده از يك روش استاندارد ارزيابيبيمار و توجه به عوامل ايجاد زخم بستر قبل از بستريميتواند در شناساييبيماران در معرض خطر و كاهش زخم بستر تاثير داشته باشد.
واژگان كليدي: زخم بستر، زخم فشاري، بخش مراقبت‌هاي ويژه (ICU)، عوامل خطر
مقدمه
زخم‌هاي فشاري يكي از مشكلات مهم و قابلپيشگيري و يك شاخص تعريف شده كيفيت مراقبت برايسازمان‌هاي ارايه
دهنده ي خدمات بهداشتي مي باشند(Rabinson 2005). بيماران، خانواده‌ها، مراكز خدماتبهداشتي- درماني و جامعه به طور چشمگيري تحت تاثيرتبعات جس مي، مالي و اجتماعي زخم‌‌هاي فشاري قرارگرفته و بيماران مبتلا به زخمه اي فشاري به ناچار درد، بدشكلي، ناتواني و وابستگي به ديگران را تجربه مينمايند(Bansal et al. 2006). در بعضي از موارد اين زخم‌هامنجر به استئوميليت و مرگ نيز شده اند(Thomas 2006). همه ساله درمراكز مراقبتي سراسر جهان ميلياردهادلار براي پيشگيري و درمان زخم‌هاي فشاري به ويژهبراي بيماران با اقامت طولاني در بيمارستان‌ها، هزينهميشود(Bansal et al. 2006). 2/3 درصد از كلهزينه‌هاي مراقبت‌هاي بهداشتي در انگلستان براي پيشگيري و درمان زخم‌هاي فشاري مصرف ميشود كهاين رقم معادل ساليانه 680 ميليون دلار از بودجهNHSمي باشد. 6/1 ميليون بيمار مبتلا به زخم فشاري دربيمارستان‌هاي ايالت متحده بستري هستند كه اين تعدادبيمار، ساليانه مبلغ 9/2 تا 7/4 ميليارد دلار آمريكا را بهخود اختصاص مي دهند (PUPPS3 2006).
طبق تحقيقات انجام شده زخم‌هاي فشاري تا حدزيادي قابل پيشگيري هستند اگر چه اين امر در عمل كارآسانينيست به طوري كه در بهترينبيمارستان‌‌هاي آمريكا نيز شيوع آن 2 درصد برآورد شده است. (Shojaee 2006)
از سوي ديگر با افزايش آمار سوانح و تصادفات در سراسر دنيا و همچنين در ايران و علاوه بر آن با افزايشاميد به زندگي و سالمند شدن جمعيت ايران تقاضايروزافزون براي خدمات مراقبت‌‌هاي ويژه (ICU) در كشور مشاهدهميشود(Azadi 2006) به طور كلي داده‌ها در مورد ماهيت، علل و نحوهيپيشگيري از زخم‌هاي فشاري در بخشICUبسيار نادراست. درايراننيز مطالعه جامعي بر روي عوامل ايجادزخم بستر در اين بخش‌ها انجام نشده است. شناساييعلل و عوامل موثر برايجاد زخم بستر، اولين مرحله دركاهش اين زخم‌ها و عوارض آنها تلقي مي گردد. هدفاز انجام اين مطالعه آن است تا با تعيين
عوامل موثربرايجاد زخم بستردر بخش‌هاي مراقبت‌هاي ويژه بهبررسي ابعاد مختلف اين قضيه و ارايهراهكار برايپيشگيري از اين زخمها و كاهش عوارض آنها بپردازد.
روشكار
مطالعه حاضر به روش مقطعيو در تمامي هفتICU واقع در چهار بيمارستان آموزشي تحت پوشش دانشگاه علوم پزشكي تهران كه داراي بخش مراقبت‌‌هايويژه بودن د، طي دو مرحله انجام شد. در مرحله اول پژوهشگر بين مرداد تا آبان سال 1378، طي دو نوبت بافاصله زماني يك ماه به بخشهايICUمراجعه كرده و ازطريق مشاهده، مصاحبه با پرستاران و مطالعه پرونده بيماراندر همان مكان اطلاعات لازم را از در مورد وجود و عواملموثر بر زخم بستر از تمامي 90 بيمار بستري در بخش گردآوري نمود و به اصطلاح يك Snap shoot از وضع موجود گرفته شد. در مرحله دوم از بين بيماران ترخيص شدهبين فروردين تا اسفند سال 1386 در همان بخش‌هاي مراقبت‌هاي ويژه، تعداد 310 بيماربه صورت تصادفيسيستماتيك انتخاب و پرونده آنها مورد بررسي قرار گرفت.
تعداد بيماران انتخاب شده از هر بخش متناسب با تعدادبيماران بستر ي و ترخيص شده واجد شرايط مطالعه (سنبالاي 18 سالو حداقل 72 ساعت اقامت در بخشICU) در آن بخش بود. اطلاعات مورد نياز با استفاده از يكسياههي ساختار يافته كه به همين منظور تهيه شده بودگردآوري شد. اين اطلاعات شامل عوامل فردي- اجتماعي، نوع بيماري فعلي و قبلي، نوع سرويس درماني، طول مدتبيهوشي، وضعيت فعاليت، وضعيت حركت، سطح هوشياريو ساير عوامل خطر احتمالي براي ايجاد زخم بستر بود.
تمامي عوامل خطر مورد بررسي در اين مطالعه از طريقبررسي متون مختلف بدست آمد و سياههي ساختار يافته بر مبناي آن تهيه شد. براي تجزيه و تحليل داده‌ها از نرم افزارSPSS11. 5 و آزمون‌هاي آماري كاي دو و مدل رگرسيون لجستيك استفاده گرديد.
نتايج
8/26 درصد زنان و 8/13 درصد از مردان مبتلا بهزخم بستر بودند. بين جنسيت و ايجاد زخم بستر رابطهمعني داري وجود داشته (001/0<p) و شانس ابتلا به زخمبستر در بين زنان مورد مطالعه 3/2 برابر بيشتر از مردانمورد مطالعه بود.
1/35 درصد از بيماران گروه سني بالاي 70 سالبعد از پذيرش در بيمارستان مبتلا به زخم بستر شدند. اين در حالي است كه در گروه سني 18 تا 25 سال كه كمسن ترين افراد تحت بررسي بودند، شيوع زخم 8/6 درصدبود. بين شيوع زخم بستر و سن بيماران رابطه معني دار مستقيمي وجود داشت (003/0=p). شانس ابتلا به زخم بستر در بيماران بالاي 70 سال بيش از 7 برابر بيماران81 تا 25 سال و در بيماران 61 تا 70 سال حدودا 4 برابربيماران 18 تا 25 سال بود.
رابطه معني داري بين نحوه پذيرش در بيمارستان(اورژانسي، بستري، سرپايي و ارجاعي) و ابتلا به زخمبستروجود نداشت (28/0= p).
بيماران مورد بررسي حداقل 3 روز و حداكثر09 روز در بيمارستان بستري بودند (ميانگين اقامت دربيمارستان در جامعه مورد مطالعه حدودا 15 روز با ميانه5/10 و انحراف معيار25/12روز بود). بين ابتلا به زخمبسترو طول مدت اقامت بيمار در بيمارستان رابطهمعني داري وجود داشت (001/0<p). شانس ابتلا به زخم بستر در بيماراني كه بين 31 تا 50 روز در بيمارستانبستري بودند نسبت به بيماراني كه بين3تا 10 روز دربيمارستان بستري بودند، بيش از 21 برابر بود.
بخش‌هاي مورد بررسي از نظر نسبت پرستار بهتخت فعال در سه گروه زير طبقه بندي شدند: كمتر از5/0، 5/0 تا 7/0 و بالاتر از 7/0 كه گروه اخير بيشترينشيوع زخم بستر را داشت و از نظر آماري بين اين دو متغيررابطه معني داري وجود داشت (001/0< p).
بين ابتلا به زخم بستر و طول مدت بيهوشي رابطهمعني داري مشاهده نشد (524/0= p). بين ابتلا به زخم بستر و علت بستري بيمار در بيمارستان رابطه معني داري وجودداشت (019/0= p). شيوع زخم بستر در بين اين گروه‌هااز 7/3 درصد (در بيماران مبتلا به توده ناحيه سرو گردن) تا44 درصد (در بيماران مبتلا به عفونت) متغير بود.
همچنين بين ابتلا به زخم بستر و وجود بيماري‌‌هاي زمينهاي زير در بيماران رابطه معني داري ديده شد: ديابت(002/0=p)، فشارخون (03/0=p)، تب (002/0=p)، بيماري‌هاي ريوي(001/0=p)، فلج (001/0=p)و كاهشوزن (037/0=p). از طر في بين بيماري‌هاي زير وايجاد زخم بستر رابطه معني داري ديده نشد: سابقهمصرف سيگار(845/0= p)، سابقهبيماري‌‌هاي كليوي(631/0= p)، سابقه ابتلا بهبيماري‌‌هاي تيروئيدي (831/0=p)، سابقه ابتلا به بيماري‌هاي گوارشي (072/0=p) و سابقه ابتلا به چاقي (904/0=p)(جدول 2) بيماران تحت مراقبت‌هاي داخليبه طور معني داريبيش از بيماران تحت مراقبت‌ها ي جراحيمبتلا به زخمبستر بودند (001/0<p). همچنين بين ابتلا به زخم بستر وو وضعيت فعاليت بيمار رابطه معني داري وجود داشت(001/0<p). شانس ابتلا به زخم بستر در بيماران محدودبه تخت نسبت به بيماراني كه به راحتي قدم مي زدند، 1/9 برابر بود. همچنين بين ابتلا به زخم بستر و وضعيت تحركبيماران رابطه معني داري وجود داشت (001/0<p). ش انس ابتلا به زخم بستر در بيماران غير فعالبيش از 12 برابرگروه پايه (گروه فاقد مشكل حركتي) بود(جدول 3)
بين ابتلا به زخم بستر و كاهش سطح هوشياريبيماران نيز رابطه معني داري مشاهده شد (001/0<p).
شانس ابتلا به زخم بستر در بيماراني كه پاسخ دهي حسيخيلي ضعيفي داشتند بيش از 11 برابر بيماران بدونمشكل بود.
در پايان با قرار دادن تمامي متغيرها در مدلرگرسيون لجستيك با استفاده از روشForward و ازطريق نسبت درست نمايي (Likelihood ratio)، متغيرهاي طول مدت اقامت در بيمارستان، ابتلا به تب وداشتن سابقه فشار خون، وضعيت تحرك بيماران و سطح هوشياري بيماران بيش از ساير متغيرها بر ايجاد زخم بسترموثر شناخته شدند.
بحث
اين مطالعه نشان داد افزايش سن تاثير چشمگيريبر ايجاد زخم بستر داشت؛ به طوري كه 50 درصداززخم بسترهاي گزارش شده در بيماران بالاي 60 سال رخداد. همچنين بروز زخم بستر به طور معني داري در خانم‌‌هابيشتر از آقايان بود. فرانكل نيز سن را به عنوان يكي از عوامل موثر بر ايجاد زخم بستر در بخشمراقبت‌‌هاي ويژه جراحي شناسايي نمود در حالي كه شيوع زخم بستر در دو جنس تفاوت معني داري با هم نداشت (Keller et al. 2002). تانن و همكاراننيز نشاندادند سن يكي از دو عاملي است كه بيشترين تاثير را برايجاد زخم بستر داشته است (Tannen et al. 2004).
علت اصلياين موضوع ممكن است به خاطر تحرككمتر و فعاليت كمتر افراد مسن باشد. با توجه به آنكه اميد به زندگي در خانم‌ها بيشتر از آقايان است، به نظر مي رسد متوسط سن خانم‌هاي بستر ي در بخش‌هاي مراقبت‌هاي و يژه از متوسط سن آقايان بستري در اين بخش‌هابيشتر بوده و با توجه به بي حركتيبيشتر در سنين بالاتر، زخم بستر در خانم‌ها نيزبيشتر شود. علاوه بر آن ممكناست تفاوت بين زنان و مردان از نظر علت بستري دربيمارستان نيز باعث افزايش شيوع زخم بستر در بين زنانشده باشد. ازاين رو به نظر مي رسد وارد كردن عوامل سنو جنس به عنوان دو شاخص مهم به ابزارهاي ارزيابي خطرزخم بستر در ايران مفيد و موثر باشد.
تمامي متون برتاثير مستقيم طول مدت بستري برايجاد زخم بستر توافق دارند. اقامت در بيمارستان بهخصوص در بخش مراقبت‌هاي ويژه به علت محدوديتي كهدر حركت و
فعاليت بيمار ايجاد شده است، بدون در نظرگرفتن عوامل ديگر نيز بيشترين تاثير را بر ايجاد زخم بستردارد اگرچه خود زخم بستر نيز ممكن است باعث طولانيتر شدن اقامت گردد. تانن و همكاران در مطالعه خود، طولمدت اقامت در بيمارستان را يكي ازعوامل موثر بر ايجادزخم بستر مي دانند كه با مطالعه حاضر هماهنگي دارد(Tannen et al. 2004).
در پاره اي از متون طول مدت بيهوشي از عواملتاثيرگذار بر وجود زخم بستر شناخته شده است. بهشتيعمل جراحي را بدون در نظر داشتن طول مدت آن ازعواملي كه با ايجاد زخم بستر رابطه معني داري دارد معرفيكرده است (Beheshti 1993). همچنين در مطالعه كلرو همكاران نيز تعداد و طول مدت جراحي از عوامل موثر برايجاد زخم بستر قلمداد شده است (Keller et al. 2002). اما مطالعهي حاضر ارتباط معني داري بين اين دومتغير نشان نداده است. مطالعاتي كه به تاثير اين متغيربرايجاد زخم بستر پرداخته اند در بخش مراقبت‌هاي ويژهانجام نگرفته است. با در نظر گرفتن بيماراني كه همگي بهيك بيماري مشترك مبتلا هستند، طول مدت جراحي ممكناست به طور طبيعي بر ايجاد زخم بستر تاثير چشمگيري رانشان دهد اما در شرايطي كه بيماران به انواعبيماريها مبتلاهستند تاثير اين عامل بر ايجاد زخم بستر مخدوش مي گردد.
در بخشمراقبت‌‌هاي ويژه به علت وخامت حالبيماران تحت مراقبت‌ها ي داخلينسبت به بيماران تحتمراقبت‌ها ي جراحي، شيوع زخم بستر در بين بيماران تحتمراقبت‌ها ي داخليبه طور معني داري بالاتر از شيوع اينپديده دربين بيماران تحت مراقبت‌هاي جراحيميباشد.
مقارئي نيز شيوع زخم بستر در بخش‌هاي داخلي را بيشاز دو برابر شيوع زخم بستر در بخش‌هاي جراحي مي داند (Moqarei and zarifsanaye 1999). بيماران تحتمراقبت‌هاي داخلي در مواردي به علت افت سطح هوشياري و يا به دليل اغما، ممكن است تا لحظه مرگنوع بيماريشان به طور دقيق تشخيص داده نشود و طبيعي است كه بيماران با اين شرايط تحت
عمل جراحي قرارداده نمي شوند و شيوع زخم بستر در اين بيماران به طورمعني داري بالاتر از بيماران تحت مراقبت‌هاي جراحيمي باشد.
در اين مطالعه هر چند بين متغير نسبت پرستار بهتخت فعال و ايجاد زخم بستر رابطه معني داري وجودداشته است اما اين رابطه بيشتر در جهت عكس انتظاراتبوده است به طوري كه در بين بخش‌‌هايي كه بيشتريننسبت پرستار به تخت فعال را داشته اند، شيوع زخم بسترنيز بالاتر بوده است. متون مختلف به بررسي تاثير اينمتغير بر ايجاد زخم بستر نپرداخته اند چرا كه تاثير افزايشتعداد پرستاران شاغل در بخش بر كيفيت ارايهخدماتمراقبتي امر معمولي به نظر مي رسد اما آنچه در اين مطالعهنتيجه را معكوس كرده است احتمالا نوع بيماري و ميزان وخامت حال بيماران مي باشد. ممكن است در بخش‌هايي كه بيماران بد حال بستريميشوند به طور معمول تعدادپرستاران بيشتري نيز به كار گرفته شوند. در اين بخش‌هااحتمال ايجاد زخم بستر به علت عوامل متعدد ديگر ازجمله شدت بيماري بالا بوده و در اين شرايط افزايشتعداد پرستاران، هر چند ممكن است بر كيفيت ارايهمراقبت‌ها و كاهش ايجاد زخم بستر موثر باشد اما اينتاثير نسبت به تاثير سلامت نسبي بيماران(كه نتيجه آنقابليت حركت و فعاليت و سطح هوشياري مطلوب است) بر كاهش ايجاد زخم بستر كم اهميت تر ميباشد. شايد بههمين دليل است كه پائول و همكارانپيشگيري، درمان ومراقبت از زخم‌هاي فشاري را از وظيفه پزشكان، پرستارانو كليه پرسنل حرفه اي بيمارستان دانستهاند و پرستاران تنهاگروهي نيستند كه در اين زمينه نقش ايفا مي كنند (Paul et al. 2002).
يكي از عواملي كه بررسي تاثير آن بر ايجاد زخمبستر حائز اهميت است، بيماري‌هايي است كه فرد به آن‌هامبتلا مي باشد. اين بيماري‌ها بسيار متنوع بوده و مي توانند بابيماري‌هاي زمينه اي ديگر هم زمان در يك فرد وجود داشتهباشند. در مطالعه حاضر سابقه ابتلا به بيماري‌ها ي ديابت، فشار خون، تب، فلج، بيماري‌‌هاي ريوي و كاهش وزن وايجاد زخم بستر رابطه معني داري داشته و سابقه ابتلا بهبيماري‌هاي كليوي، تيروئيدي، گوارشي و مصرف سيگار
باايجاد زخم بستر رابطه معني داري نداشته است. همچنينتشخيص فعلي كه علت بستري شدن بيمار در بخشمي باشد نيز رابطه معني داري با ايجاد زخم بستر داشته است. بيماران مبتلابه بيماري‌هاي عفوني، اكثر انواع توده‌ها، بيماري‌هاي ريوي و بيماريه اي مغز و اعصاب بيشتر از ساير بيماران به زخم بستر مبتلا شده اند. در اين ميان هريكاز متون متناسب با نمونه مورد بررسي خود به تعدادي ازاين بيماري‌ها پرداخته اند كه در ادامه به معرفي اين عواملخواهيم پرداخت:
بهشتي تب و بيماري‌هاي تنفسي را از جمله عواملموثر بر ايجاد زخم بستر در بين بيماران بي حركت بخشارتوپدي معرفي كرده است (Beheshti 1993). به نظرمي رسد، تب به دليل تغيير در متابوليسم بدن بيمار از طرفيو به علت تعريق از طرف ديگر بيمار را مستعد زخم بسترمي نمايد. رطوبت خود يكي از عواملي است كه تاثير آن برايجاد زخم بستر در مطالعات مختلف به اثبات رسيده است(Keller et al. 2002). همچنين بيماران داراي نارساييتنفسي به علت آن كه تحت دستگاه ونتيلاتور قرار دادهمي شوند حتي در شرايط هوشياري نيز داراي محدوديتدر حركت و فعاليت هستند و لزوما در شرايط محدود بهتخت قرار مي گيرند علاوهبر آننارسايي‌‌هاتنفسي، اكسيژن رساني به بافت‌ها را مختل مي كند.
افراد مبتلا به ديابت، فشار خون و فلج در مطالعهفرانكل و همكاران نيز شيوع بالايي از زخم بستر را بهخود اختصاص داده اند(Frankel et al. 2007)همچنينكلر و همكاران، تاثير ديابت و اختلال در گردش خون بر ايجاد زخم بستر را اثبات كرده است (Keller et al. 2002). بيماران ديابتي به علت نارسايي عملكردعروقي بيشتر از ساير بيماران مستعد ابتلا به زخم بسترمي باشند. همچنين فلج اندام‌ها به علت اختلالي كه درحركت و فعاليت ايجاد مي كند، بيماران را تا حد زيادي مستعد زخم بستر مي نمايد.
براساس بررسي‌هاي صورت گرفته توسط پائول وهمكاران در مورد عوامل خطر ايجاد زخم بستر در بخشICU، سپسيس
(عفونت منتشره در خون) و تروما بهعلت تغيير دادن متابوليسم بدن، بيمار را در شرايط سوءتغذيه قرار داده و وي را مستعد ايجاد زخم بستر مينمايند (Paul et al. 2002). مطالعه حاضر ارتباط بينابتلا به عفونت و ايجاد زخم بستر را معني دار نشان دادهاما هيچ گونه ارتباط معني داري بين تروما و ايجاد زخمبستر يافت نشده است. هر چند بيماران مبتلا به تروما ازنظر حركت محدوديت دارند اما از نظر سطح هوشيارينسبت به ساير بيماران بخشICUدر شرايط مساعدتريقرار دارند. همچنين اين محققان تاثير بيماري‌هاي تنفسيو گردش خون بر ايجاد زخم بستر را نتيجه تاثير اينبيماري‌ها بر كاهش اكسيژن بافتي دانسته اند(Paul et al(2002 سورايد و همكاران سيگار كشيدن را به عنوان يكي ازعوامل اصلي موثر بر ايجاد زخم بستر معرفي كرده است(Suriadi et al. 2008) اما در مطالعه حاضر به علت آنكه تنها بيماراني كه درICU قلب بستري بوده اند، سيگاري بودنشان گزارش شده است، تعداد بيماران سيگاري شناساييشده بسيار كم بوده و ارتباط معني داريبين اين عامل و ابتلابه زخم بستر مشاهده نشده است.
ساير مطالعاتي كه به بررسي عوامل موثر بر ايجازخم بستر پرداخته اند معمولا در يك بخش تخصصي انجامشده اند و در آنها اثر نوع بيماري بر زخم بستر قابل اندازهگيري نبوده است. مطالعه حاضر به علت آن كه در بخشICUعمومي انجام شده و در اين بخش بيماران باانواع بيماري‌ها حضور داشته اند، از نظر نشان دادن تاثير نوعبيماري بر ايجاد زخم بستر نسبت به ساير مطالعات دارايامتياز مي باشد.
سه متغير وضعيت تحرك، وضعيت فعاليت و سطحهوشياري كه در شاخص برادن به آن‌ها اشاره شده است، سه عاملي هستند كه تاثير ثابت شدهاي بر ايجاد زخم بسترداشته اند. پائول و همكاران در معرفي عوامل خطر ايجادزخم بستر در بخشICU، محدوديت بيماراناز نظرحركت و فعاليت را عامل ناتواني بيماران براي تغييروضعيت در تخت دانسته كه خود باعث ايجاد فشار مداوم وبي حركتي طولاني

فایل : 14 صفحه

فرمت : Word